При тяжелых повреждениях таза основную угрозу для жизни пострадавшего представляет кровотечение из густой артериовенозной сети тазовой области. Кровоснабжение таза осуществляется конечными ветвями брюшной аорты, которая на уровне IV—V поясничных позвонков разделяется на две общие подвздошные артерии (аа. iliacae communes) диаметром до 11—12 мм и длиной 7 см. Каждая из них следует по медиальному краю m. psoas major и на уровне верхнего края крестцово-под-вздошного сочленения делится на внутреннюю (a. iliaca interna) и наружную (a. iliaca externa) подвздошные артерии. Внутренняя подвздошная артерия длиной 2—5 см находится на латеральной стенке полости малого таза. У верхнего края большого седалищного отверстия она разделяется на пристеночные и висцеральные ветви. Пристеночные ветви внутренней подвздошной артерии — подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbalis) и боковая крестцовая артерия (а. sacralis lateralis) — кровоснабжают крестец и подвздошные кости. Самая крупная ветвь внутренней подвздошной артерии — верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) — проникает из полости таза в ягодичную область через for. suprapiriforme. На задней поверхности таза она разделяется на поверхностную и глубокую ветви, кровоснабжающие соответственно большую, среднюю и малую ягодичные мышцы, а также капсулу тазобедренного сустава; анастомози-рует с нижней ягодичной, запира-тельной и ветвями глубокой артерии бедра.
Нижняя ягодичная артерия (а. glutea inferior) выходит на заднюю поверхность таза через for. infrapiri-forme вместе с внутренней половой артерией и седалищным нервом; снабжает кровью большую ягодичную и квадратную мышцу бедра, седалищный нерв и кожу ягодичной области. Все пристеночные ветви внутренней подвздошной артерии анастомозируют друг с другом. За-пирательная артерия (a. obturatoria) отходит от начальной части внутренней подвздошной артерии или от верхней ягодичной и через запира-тельный канал выходит на медиальную часть бедра, кровоснабжая одноименные мышцы, кожу половых органов, седалищную кость и головку бедренной кости; анастомозирует с нижней ягодичной и нижней надчревной артериями. Висцеральные ветви внутренней подвздошной артерии — пупочная артерия (a. umbili-calis), нижняя пузырная артерия (а. vesicalis inferior), артерия семявыно-сящего протока (a. ductus defferentis), маточная артерия (a. uterina), средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) и внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) — кровоснабжают соответствующие органы.
По мнению многих исследователей, при повреждениях таза основными источниками кровопотери являются именно ветви внутренней подвздошной артерии — a. glutea superior et inferior, aa. pudendae externa et interna, a. obturatoria, поэтому при угрожающих жизни за-брюшннных кровотечениях, связанных с травмой таза, некоторые авторы прибегают к перевязкам основного ствола внутренней подвздошной артерии.
Наружная подвздошная артерия диаметром 10—12 мм, спускаясь по медиальному краю m. psoas major. продолжается в бедренную артерию. В полость таза от нее отходят нижняя подчревная артерия (a. epigastrica inferior), наружная семенная артерия (a. spermatica externa) и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda). Непосредственным продолжением аорты в области ее бифуркации является средняя крестцовая артерия, которая снабжает кровью крестец, окружающие мышцы и прямую кишку.
Венозный отток осуществляется по одноименным с артериями венам и через многочисленные венозные сплетения, повреждение которых создает немало проблем при лечении пострадавших с переломами таза.
Обилие нервных сплетений, ин-нервирующнх тазовую область и тесно контактирующих со стенками таза, также нередко приводит к нарушениям чувствительности и движений при повреждениях таза. Тазовая область иннервируется в основном поясничным и крестцовым сплетениями. Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образовано из передних ветвей 12 грудного и 1—4 поясничных нервов, которые располагаются в толще круглой поясничной мышцы. Из поясничного сплетения выходят подвздошно-подчревный нерв (п. Ш-ohypogastricus), подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis), бедренный нерв (п. femoralis), запирательный нерв (п. obturatorius). Наиболее крупный и длинный нерв поясничного сплетения — бедренный, располагается в поясничной области между подвздошной и большой поясничными мышцами, проникая в бедренную ямку через lacuna musculorum. Крестцовое сплетение (plexus sacralis) формируется из корешков 4—5-го поясничных и 1—3-го крестцовых нервов. Среди его ветвей наиболее важным является седалищный нерв (п. ischiadicus) — самый толстый и длинный из периферических нервов. По выходе брюшных ветвей из межпозвоночных отверстий нерв формируется на боковой стенке малого таза около большого седалищного отверстия, затем проходит через подгру-шевидное отверстие из полости таза и ложится в углубление между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости на квадратной мышце бедра, прикрытый большой ягодичной мышцей. Нередкое сочетание повреждений тазобедренного сустава и седалищного нерва обусловлено именно топографоанатомическими соотношениями между ними. К наиболее важным ветвям крестцового сплетения следует отнести также верхний и нижний ягодичные нервы (пп. gluteus superior et inferior), a также половой нерв (п. pudendus).
С биомеханических позиций, кости таза обеспечивают большой объем передачи силовых нагрузок при сидении, стоянии, ходьбе, беге и прыжках. Известно, что сжатые конструкции обладают непредсказуемыми свойствами, а их прочность зависит в значительной мере от формы самой конструкции. Сложное строение таза при исключительной рациональности его является отражением многосторонних функций таза, в том числе и биомеханических. Долго считалось, что вследствие неравномерности строения костей таза возникают сложные и многообразные переломы, локализация, вид и характер которых не может отражать условий внешнего воздействия. В 1965 г. В.Н.Крюков и В.С.Семенников впервые доказали, что локализация и особенности переломов костей таза связаны с условиями травмы тупыми предметами. Следовательно, при анализе вида и свойств переломов костей таза возможно устанавливать вид травмы (удар, сдавление) и направление внешнего воздействия. Сопротивляемость таза механическим нагрузкам исключительно велика: он может выдержать груз 1200 кг. Механическая прочность таза исследована многими экспериментаторами, данные которых свидетельствуют о значительной вариабельности устойчивости костей таза к силовым воздействиям. Прочность тазового кольца на сдавление колеблется от 5000 Н до 250 000 Н (в среднем 12 540 Н). Крестцово-под-вздошное сочленение устойчиво на разрыв при усилиях до 2130 Н, лобковый симфиз— 1970 Н.
Силы давления и растяжения распространяются с позвоночника на таз по двум направлениям: 1) через основание крестца, нижнюю часть подвздошной кости и верхнюю часть лобковой кости; 2) через крестец, седалищную кость и нижнюю ветвь лобковой кости. Обе линии замыкаются на вертлужной впадине и продолжаются на бедренную кость. Таз вместе с тазобедренным суставом представляет собой рычаг первого рода. Переднее плечо рычага начинается от вертлужной впадины и заканчивается на spina iliaca anterior superior; заднее плечо более длинное и начинается в центре вертлужной впадины, идет назад до spina iliaca posterior superior. В зависимости от положения центра тяжести тела нагрузка распространяется на переднее или заднее плечо рычага. Заднее плечо рычага длиннее переднего, поэтому момент вращения у заднего рычага больше. Таз балансирует на головках бедренных костей, может перевернуться назад, чему препятствуют хорошо развитые связки и мышцы, находящиеся впереди тазобедренного сустава.
Морфометрические параметры и половые различия тазовых костей отличаются значительной вариабельностью. В то же время сравнительные данные некоторых внешних параметров таза, используемые в акушерской практике, достаточно информативны и могут быть использованы при исследовании особенностей биомеханики смещения фрагментов тазового кольца при его повреждениях. К ним относятся межостный размер (distan-tia spinarum) — расстояние между верхними передними подвздошными остями — и distantia trochanterics — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Первый из этих размеров (в норме 25—27 см) отражает степень повреждения переднего и заднего отделов таза с ротационным смещением половин таза. Изменение расстояния между большими вертелами (в норме 30—32 см) свидетельствует чаще всего о переломе вертлужной впадины с протру-зией   головки   бедренной   кости   волость малого таза. Кроме того, для определения вертикальных смещений таза (при отсутствии центрального вывиха бедра) наиболее информативна методика измерения симметричных областей. В частности, сравнительные данные о расстояниях между левой верхней передней подвздошной остью и большим вертелом правой бедренной кости. Мы назвали их «правый и левый под-вздошно-бедренные косые размеры таза». В норме эти размеры равны и соответствуют 28—30 см.

 

 

Медицина и здоровье - избранное