Анатомо-физиологические особенности грудной клетки
Андрей Везалий в классическом труде «О строении человеческого тела» писал: «Удивительно мастерство высшего творца вещей, с каким целая грудная клетка сделана ни костной, ни мясистой, но кость посменно чередуется с мускулами... чтобы создалась некоторая полость внутри грудной клетки и грудная клетка обладала бы произвольным движением... И это немало способствует безопасности сердца и легких, так как они наиболее защищены».
Форма грудной клетки варьирует от широкой и короткой (при брахиморфной конституции) до узкой и длинной (при долихоморфной конституции). Каждому из этих двух крайних типов строения присущи определенные особенности. Для первого характерны относительно большая окружность груди, увеличение подгрудинного (часто называемого «эпигастральным») угла (до 120°); незначительный наклон ребер, положение которых приближается к горизонтальному, и относительно большая ширина межреберных промежутков; меньшие размеры верхней апертуры, сравнительно небольшая глубина яремной вырезки рукоятки грудины и яремной впадины. Второй тип строения отличают меньшая окружность груди (плоская грудь), малый подгрудинный угол (90—100°), более выраженный наклон ребер книзу и сравнительно небольшая ширина межреберных промежутков, больший сагиттальный диаметр верхней апертуры и глубина яремной вырезки.
Жизненно важные органы грудной полости защищены своеобразным панцирем, состоящим из костно-хрящевой основы, мышечно-фасциального слоя и кожи. Строение и прочность разных частей этого панциря не везде одинаковы. Костно-хрящевую основу груди, т. е. собственно грудную клетку, образуют 12 грудных позвонков, грудина и 12 пар ребер. У 7 верхних ребер (истинных) хрящевые окончания спаяны с грудиной и образуют единое кольцо. Ребра VIII—X (ложные), соединяясь своими хрящевыми окончаниями друг с другом, а затем с хрящом VII ребра, образуют реберную дугу, XI и XII ребра с грудиной не соединены. Значительно повышают устойчивость и защитные свойства грудной клетки непосредственно связанные с ней ключицы и лопатки.
Грудная клетка, сохраняя определенную подвижность, достаточно эластична. Это свойство особенно выражено в молодом возрасте. При травмах, особенно закрытых, чаще всего (более чем в 75% случаев) нарушается целость VII—X ребер на участках, расположенных между передней подмышечной и лопаточной линиями. В этой области грудная клетка и наиболее широкая, и выстоит наружу [Волкович Н.М., 1928]. При автодорожных травмах и падениях с большой высоты чаще возникают множественные переломы ребер, расположенные не только в области приложения силы, но и в удалении от нее. Особенно опасны множественные переломы ребер, разрушающие каркасность грудной клетки: «раздавленная грудь», створчатые и фрагментарные переломы, способствующие образованию клапанного пневмоторакса.
Прочность грудной клетки значительно повышают мышцы, особенно мощные в задних и частично в боковых областях груди. Сзади грудную клетку покрывают широчайшие и трапециевидные мышцы, большие и малые ромбовидные мышцы, сбоку — передние зубчатые и наружные косые мышцы живота, частично — широчайшие мышцы спины, спереди — большая и малая грудные мышцы. Все они структурно и функционально связаны с мышечно-фасциальными образованиями шеи, плечевого пояса и брюшной стенки. Большая часть мышечных слоев грудной стенки покрыта собственной фасцией груди, которая отличается особой толщиной и плотностью в области грудины, с надкостницей которой тесно спаяна. Переходя на боковые отделы грудной клетки, она постепенно истончается. Кожа груди отличается особой плотностью на спине. В околопозвоночной и лопаточной областях она вдвое толще, чем на передней и боковых сторонах груди. Точно так же и подкожная жировая клетчатка более выражена в заднебоковых областях груди, чем спереди. У полных людей 1рудная стенка очень толстая, у худых — очень тонкая. вследствие чего даже неглубокие раны груди у них нередко становятся проникающими.
В толще грудной стенки глубже всего располагаются межреберные мышцы — наружные и внутренние. Заполняя межреберные промежутки, они обеспечивают монолитность каркаса груди. Наружные межреберные мышцы расположены на протяжении ребер от бугорков до передних концов реберных хрящей. Волокна их идут в направлении сверху вниз и сзади наперед; ход их совпадает с ходом волокон наружной косой мышцы живота. Сокращаясь при вдохе, они подымают передние концы ребер, увеличивая объем грудной полости и соответственно объем легких. Внутренние межреберные мышцы начинаются у грудины и оканчиваются сзади у реберных углов. Направление их волокон обратно направлению волокон наружных мышц. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами заполнено рыхлой клетчаткой и проходящими в ней межреберными артериями, венами и нервами. При травматических повреждениях грудной стенки особую опасность представляет нарушение целости межреберных артерий. Эти артерии, за исключением двух первых, берут начало непосредственно от грудной части аорты. Проходя кпереди от позвоночника вместе с венами и межпозвоночными нервами до средней подмышечной линии, они анастомозируют здесь с ветвями передней грудной артерии, отходящей из подключичной артерии и следующей вниз по задней поверхности реберных хрящей вдоль наружных краев грудины. Таким образом, в каждом межреберном промежутке создается замкнутое артериальное кольцо. При разрыве его из каждого отрезка под высоким давлением изливается кровь. Это обязывает при обработке раны лигировать оба отрезка сосуда. В заднебоковом отрезке межреберная артерия располагается у внутреннего края ребра в достаточно глубокой борозде, где она защищена от ранения и может быть разорвана только при оскольчатом переломе ребра. Дальше кпереди борозды уже нет, межреберная артерия, разветвляясь, анастомозирует с ветвями грудной артерии и артериальное кольцо остается без костного прикрытия.
