При застарелых разрывах лобкового симфиза производят его синтез с помощью аллосухожнлия, пластины, не демонтируя аппарат внешней фиксации. При ограниченном контакте лобковых и седалищных костей производят остеосинтез лобковой кости пластиной. Срок фиксации в аппарате должен составлять не менее 3 мес после окончательной стабилизации отломков до клинико-рентге-нологической картины сращения.
При нестабильных вертикальных деформациях таза полностью нарушена целость заднего костно-связоч-ного комплекса таза. Имеется вертикальное смещение половины тазового кольца с расгяжением или разрывом корешков крестцового сплетения.
 Чрескостный остеосинтез
 При отсутствии явной вертикальной подвижности краниально смещенных задних отделов таза первым этапом производят остеотомию крестца (технику этой операции см. ниже) и вводят стержни во все задние подвздошные ости. После этого пациента переворачивают на спину, вводят стержни в передние отделы таза. Опоры аппарата накладывают с гиперкоррекцией от имеющегося смещения половины таза и соединяют между собой репозиционными узлами спереди и сзади для создания диастаза в зоне остеотомии. Если вертикальная подвижность в задних отделах имеется, то остеотомии не требуется. Дозированную дистрак-цию с темпом по 0,25 мм четыре раза в день начинают после купирования болевого синдрома на 3—5-е сутки одновременно с активизацией больного без нагрузки на поврежденную сторону. Назначают ЛФК и ФТЛ. При развитии выраженного болевого синдрома или признаков раздражения корешков сегментов Si— 3 необходимо снижение темпа перемещения до 1 мм/сут, вплоть до временного прекращения дистракции. Растяжение задних отделов производят до появления диастаза 10— 15 мм. Следующим этапом тяги заднего репозиционного узла устанавливают в вертикальное положение для постепенного устранения краниального смещения половины таза. Темп дистракции — по 0,25 мм 4 раза в сутки. После вертикального выравнивания задних частей подвздошных костей по отношению к крестцу при необходимости устраняют переднезаднее смещение. Заключительным этапом коррекции с помощью переднего репозиционного узла устраняют оставшееся ротационное смещение, как описано выше. создают компрессию между фрагментами и аппарат стабилизируют. Внутреннюю фиксацию лобковых костей и симфиза производят при помощи пластин. Окончательная стабилизация достигнутого положения обеспечивается с помощью илеосакрально-го блокирования одним или двумя компрессирующими винтами, введенными под контролем ЭОП через подвздошную кость в крестец.
Частичную нагрузку на поврежденную сторону разрешают после окончания всех вмешательств, постепенно доводя ее до полной в течение месяца. Срок фиксации в аппарате также составляет не менее 3 мес после окончательной стабилизации отломков. Снятие аппарата производят при наличии клинико-рентгено-логической картины сращения после проведения клинической пробы.
При стабильных деформациях оперативное лечение включает в себя 3 этапа:
1)мобилизующие остеотомии в зонах неправильного сращения;
2)дозированная коррекция имеющихся смещений с помощью чрескостного аппарата;
3)внутренняя фиксация.
Для остеотомии переднего полукольца таза и боковых отделов крестца применяют «открытый» способ или минимальные доступы под контролем ЭОП. Остеотомии предшествует наложение аппарата или как минимум введение чрескостных элементов.
Остеотомию крестца производят в положении больного лежа на животе. Под контролем ЭОП в двух плоскостях вводят рентгеноконтрастные метки (инъекционные иглы) соответственно верхнему и нижнему краю боковой массы крестца, с помощью которых намечают линию разреза. Разрез длиной 3—5 см производят параллельно линии, соединяющей верхнюю и нижнюю задние подвздошные ости, отступя непосредственно от нее кнутри на 0,5—1 см. Тупо и остро обнажают задневерхнюю поверхность боковой массы крестца. Спереди и сзади устанавливают элеваторы-защитники, между которыми под обязательным рентгенологическим контролем в двух плоскостях долотом производят остеотомию крестца латеральнее крестцовых отверстий. При этом долото не должно выходить на переднюю поверхность крестца. В завершение должна быть получена явная подвижность разобщенных фрагментов. Рану послойно зашивают наглухо.
Остеотомию седалищной кости выполняют в положении больного на животе. Пальпаторно определяют седалищный бугор. Разрез длиной 1—2 см производят по ягодичной складке, отступя на 1—2 см медиальнее от вершины седалищного бугра. Тупо выделяют восходящую ветвь седалищной кости. Кость пересекают медиальнее седалищного бугра на 1—2 см. Рану зашивают наглухо.
Остеотомию лобковой кости производят в положении больного лежа на спине с обязательной катетеризацией мочевого пузыря. Отступя на 2—3 см латеральнее симфиза, производят разрез длиной от 1 до 2 см над горизонтальной ветвью лобковой кости. Тупо и остро обнажают ее передневерхнюю поверхность. Долотом под защитой элеваторов, введенных по передней и задней поверхности лобковой кости, производят ее остеотомию. Рану зашивают наглухо.
При стабильных вертикальных деформациях таза неподвижность краниально смещенной половины таза обусловлена неправильным сращением как в передних, так и в задних отделах таза. В некоторых случаях. несмотря на сращение передних отделов таза и отсутствие клинико-рентгенологических признаков нестабильности тазового кольца, имеется ложный сустав боковой массы крестца, который выявляется только при томографических методах исследования. Для устранения деформаций данного типа необходимо проведение остеотомии не только крестца, но и лобковой и седалищной костей, как правило, на стороне большего смещения.
Операцию производят в три этапа под общим обезболиванием на рентгенонегативном операционном столе с использованием ЭОП. Первым этапом в положении больного на спине производят остеотомию лобковой кости. Вторым этапом пациента поворачивают на живот для последовательного проведения остеотомии седалищной кости и боковой массы крестца. После достижения явной подвижности половины таза вводят стержни в задние подвздошные ости. Третьим этапом больного укладывают на спину с нишей на уровне таза, вводят стержни в передние отделы тазовых костей и монтируют аппарат.
Компоновка аппарата, начало и темп дистракции, порядок устранения смещений, окончательная стабилизация тазового кольца внутренними фиксаторами и сроки нахождения пациента в аппарате аналогичны таковым при нестабильных вертикальных деформациях.