В рентгенологических публикациях предложен ряд таких схем. Однако в последнее время появились работы, доказывающие, что сроки оссификации апофизов тел позвонков у детей без патологических изменений могут колебаться в пределах 1—2 лет. В качестве ориентира можно предложить схему этапов оссификации апофизов тел позвонков, разработанную в НИ ДОИ им. Г.И.Турнера.
Только субъективный стереотип при работе над данной главой заставил поместить в ее начало сведения о костном позвоночнике. Однако выше было отмечено, что развитие костного позвоночного столба «стартует» только после формирования нервной трубки — зачатка спинного мозга. «Если Вы хотите изумиться — именно этот процесс вызовет у Вас чувство полного изумления. Все начинается с одной клетки, образовавшейся в результате слияния спермия с яйцом: эта клетка делится сначала на две, затем на четыре, на восемь и т. д., и на определенной стадии возникает некая клетка, все потомки которой дают начало головному (и спинному! — автор) мозгу. Само существование такой клетки уже представляется одним из удивительнейших феноменов на Земле» [Льюис Томас. 1979].
Спинной мозг, как и вся ЦНС, развивается из наружного зародышевого листка, или из эктодермы, в первые недели эмбрионального развития. Вдоль продольной оси зародыша образуется утолщение, называемое медуллярной пластинкой. Медуллярная пластинка углубляется в медуллярную бороздку, края которой становятся выше и затем срастаются друг с другом, превращая бороздку в трубку (мозговая трубка), которая и представляет собой зачаток ЦНС (см. рис. 124). Из передней, расширенной части нервной трубки формируются три первичных мозговых пузыря, из которых происходит головной мозг. Из кау-дальной части нервной трубки в результате редукции нервной ткани и слияния последней с ТМО получается тонкий тяж — filum terminate.
Уже на этапе формирования мозговой трубки в ней могут быть дифференцированы три слоя: внутренний. из которого происходит эпендима центрального, или спинномозгового, канала и желудочков головного мозга; средний слой, из которого развивается серое вещество мозга (зародышевые нервные клетки — нейробласты); и наружный слой, практически не содержащий клеток и состоящий в основном из отростков нервных клеток, нейритов, и образующих белое вещество нервной системы. Пучки нейритов и нейробластов, располагающихся в вентральной части нервной трубки, выходят в мезодерму (средний зародышевый листок), где соединяются с молодыми мышечными клетками, миобластами. Так возникают основные двигательные единицы, включающие в себя а-мотонейрон, его аксон с множеством терминальных ветвлений, нервно-мышечные синапсы, осуществляющие передачу возбуждения с нервного волокна на совокупность волокон мышечных, иннервируемых данным мотонейроном.
Чувствительные нервы возникают из зачатков спинномозговых узлов, которые появляются у края медуллярной бороздки у места перехода ее в эктодерму, или наружный зародышевый листок. После формирования мозговой трубки эти зачатки смещаются на ее дорсальную сторону с последующим новым смещением вентрально. На этом этапе они по бокам нервной трубки формируют так называемые нейральные гребни. После перешнуровки в соответствии с сегментами на каждой стороне образуется ряд спинномозговых узлов. Из нейральных гребней формируются еще и зачатки ВНС. В этих узлах нейробласты принимают вид биполярных нервных клеток. Центральные отростки клеток, проникающие в спинной мозг, формируют задние корешки спинного мозга, имеющие в своем составе только афферентные волокна, а периферические отростки, разрастаясь вентрально, вместе с двигательными, эфферентными, нейритами, формирующими передние корешки спинного мозга, образуют смешанный спинномозговой нерв.
Анатомия позвоночного столба. С точки зрения физиологии, скелет в целом, а позвоночный столб в частности, даже в представлении профессионалов-ортопедов, считается довольно инертной органно-тканевой системой. Однако с широкой функциональной точки зрения, костная ткань имеет важнейшее значение. Твердые костные образования, а к ним относятся такие сегменты, как череп, позвоночный столб, реберная грудная клетка, просто необходимы для защиты более мягких органов и поддержания правильной формы тела. Даже длинные трубчатые и так называемые плоские кости являются оболочками, защищающими кроветворный костный мозг.
С другой стороны, функциональный комплекс, образуемый поперечнополосатой мускулатурой и костями, являющимися, по сути, «рычагами», является основой системы, посредством которой совершается передвижение тела в пространстве (локомоторной), или опорно-двигательного аппарата.
С третьей стороны, выводы об инертности костной системы носят скорее риторический характер, так как сегодня ни у кого не вызывает сомнений, что не только клеточные элементы, но и органический матрикс и минеральный компонент находятся в постоянном биохимическом процессе, обеспечивая гомеостаз организма.
К вопросу о костной ткани в целом — это единственная ткань организма человека, которая на протяжении всей жизни сохраняет важнейшие свойства — способность к регенерации и постоянному внутреннему и внешнему преобразованию.
Костный позвоночный столб — это непарный сегмент скелета, состоящий из 33—34 позвонков. Позвонки делятся на пять групп: шейные, грудные, поясничные, крестцовые и копчиковые.
Первые три группы — это истинные позвонки, а последние две — ложные, так как, синостозируя друг с другом, они образуют две самостоятельные кости — крестцовую (os sacrum) и копчиковую (os coccygis). Есть точка зрения, что кости черепа — это тоже позвонки, но в своем развитии получившие особую форму и предназначение.
С учетом того, что идиопатическая сколиотическая деформация развивается в абсолютном большинстве случаев в грудном и поясничном отделах позвоночного столба, позволим себе не останавливаться на деталях анатомии других групп позвонков.
Вентральную часть позвонков (за исключением I шейного) образуют их тела. Дорсальную — позвоночные дуги и отростки. Позвоночные дуги, образующие позвоночное отверстие, располагаясь одно над другим, формируют позвоночный канал, в котором залегает спинной мозг.
Отростки позвонка, общим числом 7, в подавляющем большинстве своими основаниями связаны с позвоночной дугой. Это — непарный остистый отросток, пара поперечных отростков и две пары, нижняя и верхняя, суставных отростков.
Главными стабилизирующими связками в этом сегменте скелета считаются передняя (lig. longitudinale anterius) и задняя (lig. longitudinale posterius) продольные связки.
Первая проходит по передней и частично по боковой поверхности тел позвонков и дисков от нижней поверхности основной части затылочной кости и бугорка передней дуги атланта до верхней части тазовой поверхности крестца, где переходит в надкостницу. В нижних отделах позвоночного столба эта связка значительно шире и крепче. Она прочно срастается с надкостницей тел позвонков и образует достаточно рыхлое соединение с межпозвоночными дисками. Эта связка ограничивает переразгибание позвоночного столба кзади.
Вторая проходит по дорсальной поверхности тел позвонков и дисков в позвоночном канале от внутренней поверхности тела затылочной кости (по мнению М.Г.Привеса, 1997,— от II шейного позвонка) до верхней части canalis sacralis.
Задняя продольная связка, в противоположность передней, в верхнем отделе позвоночного столба более широка, чем в нижнем. К тому же. в отличие от передней, она прочно соединена с межпозвоночными дисками и рыхло — с телами позвонков. Эта связка препятствует чрезмерному сгибанию кпереди.
Кроме указанных, в собственный связочный аппарат позвоночного столба входят:
— связки между дугами позвонков, характерного желтого цвета, состоящие из эластических волокон,— ligg. flavae; эластичность этих связок, обеспечивающая сближение дужек позвонков, вместе с межпозвоночными дисками вносит свой вклад в выпрямление позвоночного столба, оказывая помощь паравертебральным мышцам;
— связки между остистыми отростками, или межостные,— ligg. inter-spinalia — и надостная — Iig. supraspinal; эти связки ограничивают чрезмерное сгибание позвоночного столба кпереди;
— связки между поперечными отростками, или межпоперечные,— ligg. inertrasversaria; наибольшая их выраженность — в поясничном отделе и значительно меньшая — в шейном и грудном; эти связки ограничивают боковые наклоны в противоположную сторону.
Межпозвоночные, или дугоотростчатые, суставы имеют большое значение как в стабилизации позвоночного столба, так и в обеспечении его подвижности. Articulatio interver-tebralis, или articulationes zygapophy-siales, образуется между верхним суставным отростком нижележащего позвонка и нижним суставным отростком вышележащего позвонка. Суставная сумка прикрепляется по краю суставного хряща. Суставная полость располагается соответственно положению и направлению суставных поверхностей. В верхнешейных позвонках они ближе к горизонтальной плоскости, в средне- и нижнешейном отделах они во фронтальной плоскости, в грудном — ближе к фронтальной, а в поясничном — в сагиттальной плоскости. Эти характеристики определяют объем движений в каждом сегменте позвоночного столба. В шейном и грудном отделах межпозвоночные суставы относятся к группе плоских, а в поясничном — к цилиндрическим.
Функционально все межпозвоночные суставы относятся к категории малоподвижных, или amphiarth-rosis.
Пара симметричных суставов образуют комбинированное сочленение, т. е. такое, в котором движение в одном суставе обязательно влечет за собой смещение в другом, что обусловлено принадлежностью двух суставных отростков к одной и той же кости — позвонку. Соединенные таким образом два соседних позвонка формируют функциональную двигательную единицу. Средние значения объема движений в каждом из них.
В целом же анатомия межпозвоночных суставов позволяет видеть интересные закономерности. Горизонтальное положение суставных поверхностей в верхнешейном отделе создает все условия для достаточно большого объема движений в горизонтальной плоскости, прежде всего для головы.
Такой же характер движений обеспечивает и преимущественно фронтальное расположение суставных щелей в грудном отделе. Но при этом допускаются движения в суставах в краниокаудальном направлении, что создает условия для наклона позвоночного столба кпереди или разгибания кзади.
Сагиттальная ориентация межпозвоночных суставов в поясничном отделе, в свою очередь, предрасполагает к движению в одноименной плоскости, т. е. к наклону вперед и разгибанию назад, но при этом допуская смещения в горизонтальной плоскости.
В позвоночном столбе главная несущая часть — вентральная колонна, состоящая из тел позвонков, но находящиеся между ними и соединяющие их межпозвоночные диски играют свою, вполне определенную роль в процессе формообразования позвоночного столба.
Межпозвоночные диски — неотъемлемые элементы собственно позвоночного столба, являющегося опорой туловища [Привес М.Г., 1997]. Они обеспечивают симфизное соединение между двумя соседними позвонками. Каждый диск представляет собой пластинку из волокнистого хряща, периферические части которой состоят из концентрических слоев соединительнотканных волокон. Эти волокна образуют на периферии диска мошное фиброзное кольцо, annulus fibrosus. В середине диска располагается студенистое ядро, nucl. pulpo-sus, состоящее из мягкого волокнистого хряща. Ядро находится в сдавленном состоянии, постоянно стремится расшириться, что обеспечивает ему более высокие буферные свойства при продольных для позвоночного столба нагрузках.
По мнению многих исследователей,— это остатки спинной хорды. Между тем сведения, приведенные выше, в разделе об эмбриологии позвоночного столба, позволяют сомневаться в такой точке зрения на происхождение межпозвоночных дисков. Скорее всего, они, как и костные позвонки,— такие же элементы позвоночного столба, происходящие при пролиферации и самостоятельной дифференцировке клеток мезодермы.
