В последнее время широкое применение получили рентгенологические симптомы. К первой группе из них следует отнести рентгенологические признаки созревания скелета, т. е. локальный и общий костный возраст. Считается что чем менее зрелый скелет (позвоночник), тем больше потенция роста, а значит и вероятность прогрессирования. Наиболее удобные методы — это определение локального костного возраста позвоночного столба (его можно определить при стандартном рентгенологическом исследовании) или определение созревания скелета по степени оссификации апофизов подвздошных костей. Их также можно наблюдать при стандартном рентгенологическом обследовании, «захватив» при переднезадней рентгенографии крылья подвздошных костей. Это так называемый тест Риссера — May.
Другая группа рентгенологических прогностических симптомов — это определение локальных дистрофических проявлений, которые авторы считают неблагоприятными признаками.
Признак Е.А.Абальмасовой — остеохондроз позвонков и ребер на вершине искривления.
Признак И.А.Мовшовича — остеопороз части позвонков на выпуклой стороне на вершине искривления.
Признак И.И.Кона — расширение межпозвоночных щелей на вогнутой стороне искривления позвоночника.
Однако необходимо все-таки отметить, что все эти признаки — рентгенологические и поэтому носят достаточно косвенный характер. Они только констатируют то, что произошло. а это снижает эффективность прогноза.
На фоне клинико-рентгенологических неблагоприятных признаков для пациента в стороне стоит признак доброкачественного течения ИС — атипичная патологическая ротация, о которой говорилось выше. Сообщить родителям, что сколиоз прогрессировать не будет,— удовольствие для врача.
Компьютерная оптическая топография. Как уже отмечалось в I томе. это инструментальный метод диагностики, основанный на компьютерном анализе светотеневой решетки проецируемой на поверхность спины пациента. В результате визуализируется ее трехмерное изображение. Это абсолютно безопасный для пациентов метод, позволяющий получить количественные характеристики об изменении положения позвоночного столба в каждой из трех взаимно перпендикулярных плоскостях. В некоторой степени этот метод конкурирует с традиционной рентгенодиагностикой. В нашей стране наиболее популярна установка, разработанная в Новосибирском Республиканском центре патологии позвоночника (1994). В результате обработки оптической картины спины пациента данная установка «выдает» несколько десятков цифровых характеристик. На рис. 136 приводится распечатка финального документа, на которой отмечены основные параметры, необходимые для использования в клинической практике.
Электромиографическая диагностика. В ходе многочисленных ЭМГ-исследований 60—80-х годов XX в., посвященных изучению особенностей БА нервно-мышечного аппарата больных с ИС, показано, что БА паравертебральных мышц на выпуклой и вогнутой стороне сколиотической дуги у больных детей имеет достоверное отличие от Б А этих же мышц у их здоровых сверстников. При этом амплитуда ЭМГ и суммарная величина БА на выпуклой стороне дуги выше, а частота ЭМГ несколько ниже, чем на вогнутой. Амплитудные различия ЭМГ коррелируются со степенью выраженности деформации   позвоночного   столба.
 Наблюдаемая картина сохраняется при выполнении как тонических, так и фазических движений.
При этом важно отметить, что электровозбудимость паравертебральных мышц на выпуклой стороне дуги не отличается от величин электровозбудимости, наблюдаемой у здоровых, а на вогнутой стороне она достоверно снижена. При II—III степенях сколиоза ЭМГ-изменения достоверно коррелируются с клинической картиной.
Увеличение БА на выпуклой стороне дуги рассматривалось, а зачастую до сих пор рассматривается ортопедами, как вторичные изменения, связанные с повышением возбудимости мотонейронов вследствие повышенной афферентной импульсации от перерастянутых мышц. M.Fevre (1961), F.Brussatis (1962) объясняли наблюдаемое ими повышение возбудимости мышц выпуклой стороны повышением активности у-системы.
Эти объяснения вряд ли справедливы. Результаты экспериментальных исследований на животных, несмотря на некоторую условность полученных в их ходе данных, опровергают эту точку зрения. Так, экспериментальный сколиоз полученный на кроликах при изолированном пересечении дорсальных (чувствительные) корешков [Гайворонский Г.И., 1983] имеет все характерные гистоморфологические признаки идиопатического. При этом, несмотря на то, что дуга рефлекса на растяжение прерывается, асимметрия БА, характерная для ИС, все равно сохраняется. По мнению автора, эти данные убедительно свидетельствуют о том, что в возникновение сколиотической деформации основную роль играет не нарушение эфферентной иннервации мышц, обслуживающих позвоночник, а афферентные нарушения собственной иннервации позвоночника. Сведения, подтверждающие важную роль афферентации в развитии сколиотической деформации, содержатся в экспериментальной работе [Chen H. et al., 2002], выполненной на специально выведенной линии мышей. У этих животных, в силу генетического дефекта с возрастом развивается прогрессивная дегенерацией нервных волокон и параллельно ей формируется сколиотическая деформация позвоночника.
В ряде работ выявлено снижение (иногда весьма значительное) скорости распространения возбуждения по нисходящим волокнам спинномозговых путей у больных с ИС по сравнению со здоровыми детьми того же возраста. Эти данные подтверждены в многочисленных исследованиях с использованием методик ССВП во время операционного мониторинга [Owen J. et al., 1995; Pelosi I. et al., 2002]. В работе J.Cheng и соавт. (1998) зафиксировано отклонение от нормы ССВП при стимуляции п. tibialis у более чем 50% пациентов с ИС. О снижении и асимметрии скорости проведения возбуждающих импульсов по моторным волокнам большеберцовых нервов сообщается в работах В.Ф.Бело-русова и соавт. (1979), Т.А.Коршунова и соавт. (2003). На основании того, что ССВП у больных с тяжелыми формами сколиоза имеют значительные отклонения от нормы [Cheng J. et al., 1998], делается вывод: предполагаемая локализация нарушений находится в областях, расположенных от среднего мозга до коры.
Помимо этого, Т.И.Черкасова (1963) доказала, что изменения нервно-мышечного аппарата не носят локального характера, а выходят за пределы уровня деформации позвоночника, что эти изменения локализуются не в мышцах и периферических нервах, а в первую очередь в мотонейронах спинного мозга. Аналогичные результаты приводит С.Т.Соболев (1991) —у детей с ИС наблюдается возрастание возбудимости мотонейронов спинного мозга. иннервирующих мышцы как верхних, так и нижних конечностей. В связи с этим крайне интересными являются результаты, полученные А.И.Базановым и соавт. (1987) при неврологическом обследовании пациентов со сколиотической болезнью, Авторы обнаружили у 100% детей со сколиозом II—IV степени наличие миелорадикулопатий различной выраженности.
В целом, ЭМГ-диагностика при кажущейся простоте и доступности позволяет видеть глубокую «заинтересованность» структур, прежде всего спинного мозга. Другими словами, поражение спинного мозга и его корешков, включая проводниковые и сегментарные расстройства, является обязательным компонентом сколиотической болезни. Именно это объясняет то, что Е.А.Абальмасова (1965) обнаружила неврологические нарушения у более чем 50% больных со сколиозом, а М.Н.Синило и В.А.Тычинина (1970) указывают даже на 80%. По их мнению, неврологические нарушения могут являться предвестниками сколиотической болезни. Аналогичные показатели (55,8%) приводит в своем исследовании А.М.Яновский (1995) и ряд других авторов. Во всех этих работах приводятся многочисленные доказательства, указывающие на ту или иную степень нарушения сегментарной иннервации, в конечном итоге приводящей к асимметричному изменению тонуса мышц (здесь можно вспомнить Гиппократа!), нейродист-рофическим нарушениям в позвоночнике и окружающих тканях и т. д.
Вместе с этим ЭМГ-диагностика при практическом применении у пациентов со сколиозами разной этиологии и на разных этапах развития деформации дает вполне доступную для ортопеда информацию. В частности различия в БА паравертебральных мышц на стороне выпуклости сколиотической дуги значительно больше при прогрессирующем течении заболевания, чем при вялопрог-рессирующем. При непрогрессирующем течении сколиоза, при окончании его прогрессирования (в результате лечения или по завершении процесса роста пациента) разница в БА существенно уменьшается и даже исчезает совсем. Это относится к случаям типичного ИС. Здесь же необходимо остановиться и на ЭМГ-картине сколиоза с атипичной патологической ротацией позвонков: в этих случаях повышение БА пара-вертебральных мышц наблюдается на стороне вогнутости фронтальной дуги позвоночного столба.
Для врожденных же сколиозов различия в БА паравертебральных мышц совсем не характерно. При сколиозах как ортопедических синдромах системных поражений организма ЭМГ-картина не имеет специфики и практически аналогична картине при ИС.
Таким образом, стандартная ЭМГ. помимо информации о функциональном состоянии мышц и структур ЦНС у пациентов со сколиозами, позволяет проводить как дифференциальную диагностику этиологии деформаций и характера их течения, так и осуществлять оценку эффективности лечебного процесса.
Тепловизионная диагностика. Цель применения этого метода диагностики—оценка состояния ВНС, о которой коротко было сказано выше. Стоит только отметить, что такая цель может быть достигнута и другими способами (кардиоритмо-графия, йод-крахмальная проба Минора, индекс Кердо, дыхательная проба Геринга, ортостатическая проба Превеля, клиностатическая проба Даниелополу и некоторые другие). Однако, как указывают сами авторы, эти пробы довольно грубы и дают только общее представление. Эти недостатки значительно меньше у тепловизионного метода, поскольку. регистрируя температуру поверхности тела, он тем самым дает представление о состоянии подкожного кровеносного русла. А как указывалось выше, в регуляции последнего ведущую роль играют симпатический и парасимпатический отделы ВНС [Месник Т.В. и др., 1998; Чернова О.Ю. и др., 2003].
Применение этого вида диагностики показало, что между характеристиками теплоотдачи и вариантами течения ИС имеются достоверные корреляции. Так, у пациентов с прогрессирующим течением сколиоза регистрируемая поверхностная температура оказывается достоверно ниже (на нашем материале — 32,85°С±0,3°С для поверхности спины и 31,93°С±0,28°С для живота), чем у детей с непрогрессирующим вариантом (34,08°С±0,2°С для спины и 33,89°С±0,16°С для живота). И здесь особое место занял ИС с атипичной патологической ротацией позвонков (35,67°С±0,19°С для поверхности спины.
Таким образом, тепловизионная диагностика в целом дает основания для утверждения — у пациентов с ИС более активным является симпатический отдел ВНС (гиперсимпатикото-ния). Вместе с этим фундаментальные сведения о взаимодействии между симпатическим и парасимпатическим отделами допускают оценивать подобное состояние и как «гипопара-симпатикотонию».
Приведенные данные позволяют считать, что в клинической практике этот вид диагностики обладает дифференциально-диагностическими и прогностическими характеристиками.