Вместе с тем у некоторых больных спондилолистез ничем себя не проявляет, а рентгенологические изменения длительно не меняют свою картину в худшую сторону. Эти парадоксальные наблюдения требуют особо тщательного дальнейшего исследования. К счастью, у таких больных круг жалоб весьма скуден и они успешно продолжают работу на прежнем месте. Это обстоятельство должно быть учтено при решении вопроса о целесообразности хирургического лечения. Всем ли больным оно показано? На этот вопрос пока нет определенного ответа.
Опухоли позвонков
Гемангиома. Среди различных опухолей костных структур позвонков наибольшую опасность представляет гемангиома, так как излюбленным местом для ее развития являются тела позвонков, что приводит в конечном итоге к сужению позвоночного канала и сдавлению спинного мозга. Сдавление спинного мозга вследствие роста и увеличения объема гемангиомы приводит к нарушению двигательной функции в виде снижения мышечной силы в ногах, вплоть до полного их паралича. задержке мочеиспускания и расстройству эвакуаторной функции прямой кишки. На поздних стадиях роста гемангиомы у больного может произойти перелом тела позвонка, пораженного гемангиомой, что может повлечь за собой необратимые повреждения спинного мозга.
Для профилактики этих угрожающих здоровью и жизни больного осложнений необходимо тщательное рентгенологическое исследование зоны предполагаемого расположения этой опухоли.
Гемангиома имеет своеобразную рентгенологическую картину в виде вертикально или горизонтально идущих колонок и трабекул. Боковая поверхность тела позвонка при этом становится выпуклой и принимает форму бочонка.
В отличие от других заболеваний при гемангиоме тела позвонка межпозвоночные диски остаются нормальными. Часто гемангиома распространяется и на дужки позвонков. Все это обусловливает наличие постоянных болей в зоне пораженного позвонка, и лишь на поздних стадиях заболевания возникают расстройства движений   в   ногах   с   нарушением
 эвакуаторной функции мочевого пузыря и прямой кишки. Такие больные должны быть незамедлительно госпитализированы для уточнения уровня локализации гемангиомы. При отсутствии признаков сдавления спинного мозга таким больным успешно помогает лучевая терапия с хорошими отдаленными результатами. При сдавлении гемангиомой спинного мозга показано оперативное вмешательство с резекцией дужек для декомпрессии и последующей лучевой терапией.
Миеломнан болезнь. Эта болезнь проявляется в массивном и безудержном разрастании особых видоизмененных плазматических клеток, называемых миеломными клетками, в костном мозге (в том числе и тел позвонка). Оно иосит злокачественный характер. Чаше всего миеломной болезнью страдают зрелые люди от 50 до 60 лет, но могут болеть и дети. и лица преклонного возраста. Чаще всего очаги миеломного процесса приходится диагностировать в ребрах, позвонках, грудине, тазовых костях, костях черепа и в больших трубчатых костях. Основным признаком заболевания являются боли в зоне локализации миеломного очага. Болевые ощущения отмечаются более чем у 90% больных и носят исключительно выраженный и мучительный характер. Такие боли слабо купируются обычными обезболивающими средствами, они очень тяжелы и мучительны для больных.
Впервые это заболевание было описано проф О.А.Рустицким (1873), и его правомерно следует называть болезнью Рустицкого. В картине заболевания наиболее часто наблюдаются патологические переломы тел позвонков или других костных образований у больных любого возраста, что и усиливает болевые ощущения и вызывает характерные деформации    позвоночника.    Миеломные очаги в телах позвонков имеют дырчатую форму и могут быть множественными или единичными.
Мы наблюдали больную в возрасте 58 лет, у которой в течение двух лет нарастали деструктивные миеломные изменения в I и II шейных позвонках. Это обусловило вынужденное положение головы и значительное ограничение движений на фоне постоянных и выраженных болей без деформации шейного отдела позвоночника. В динамических анализах крови обнаруживались высокие показатели СОЭ до 60—70 мм/ч, характерные изменения в белковом составе сыворотки крови и изменения в моче.
В результате не всегда можно определенно диагностировать мие-ломную болезнь в телах позвонков, и этому может помочь наличие миеломных очагов в других плоских костях или своевременно произведенная томография, а также исследование костного мозга, получаемого путем стернальной пункции. Чем раньше диагностирована миеломная болезнь, тем больше возможностей для ее успешного лечения. Успех лечения зависит от диагноза, поставленного опытными рентгенологами, или рентгенотерапевтами, а также при помощи специалистов в области лучевой терапии, которая помогает купировать боли даже при патологических переломах тел позвонков и может дать положительный эффект в отношении восстановления нарушенных функций спинного мозга, вплоть до полного их восстановления. Это все возможно при ограниченной локализации миеломы и ранней диагностике этого тяжелого заболевания структур позвоночника.
Метастатические поражения позвоночника. При раке молочной железы метастазы чаще всего локализуются в грудном, поясничном отделах позвоночника, подвздошно-крестцовой области и костных структурах таза, о чем следует постоянно помнить при лечении больных зрелого и пожилого возраста.
Метастазы гипернефромы локализуются преимущественно в грудном и поясничном отделах позвоночника и образованиях крестца, а также в костных структурах таза. Их диагностика довольно трудна, что подтверждается многочисленными описаниями так называемых гетеротопических гипернефром, клинические проявления которых весьма стерты. Метастазы рака желудка в позвонки встречаются нечасто и локализуются даже в крестце. По своей структуре они носят остеолитический характер.
При первичном раке легкого метастазы могут быть в поясничных и грудных позвонках, грудине, ребрах и костях таза. Они также носят остеолитический характер.
У мужчин источником метастазов является рак предстательной железы, при котором метастазы локализуются в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника и крестце. Их характер преимущественно остеопластический и иногда смешанный.
Перечисленные источники метастазов в позвоночник являются далеко не полным перечнем. Следует помнить, что при диагностике остеохондроза и пограничных заболеваниях позвоночника надо постоянно помнить о возможности наличия метастазов.
Особенности медикаментозного лечения остеохондроза. Более 20 лет мы используем для комплексного лечения болевых синдромов при остеохондрозе отечественный препарат дифенин в различных дозах и сочетаниях. Этот препарат несомненно снижает болевой фон у лиц пожилого возраста или потенцирует лечебный противоболевой эффект в сочетании с различными анальгетиками. Целесообразнее давать минимальную дозудифенина (0,05 г) и назначать его на ночь в связи с его седативным и снотворным действием. Следует также помнить, что дифенин оказывает длительное действие, до 18 ч, за счет удержания его в плазме крови, и назначать его надо с большими интервалами, до 12 ч, на ночь. При этом сроки лечения могут варьировать от 1 мес до года и более. Мы всегда используем дифенин в сочетании с анальгетиками, и у большинства больных удается либо достичь полного эффекта, либо существенно снизить силу болевых ощущений.
У лиц пожилого возраста с тенденцией к депрессивным состояниям следует шире использовать амитрип-тилин и его аналоги в сочетании с обычными анальгетиками. При отсутствии амитриптилина можно использовать аминазин, тазепам в качестве психотропных и снотворных средств. Следует шире использовать клофелин, гуанфацин, парацетамол. В борьбе с болью мы неоднократно отмечали парадоксальные эффекты в ответ на введение тримекаина или новокаина. Эти парадоксальные явления наблюдались у 6 больных, что потребовало эпидурального введения клофелина. Усиление болевых ощущений в ответ на введение тримекаина было у 5 женщин и 1 мужчины (все эти пациенты пережили полную голодную блокаду Ленинграда!).
Среди новых препаратов, способствующих укреплению костных структур, следует обратить внимание на кальмаг, который дает поливалентный эффект в виде снижения интенсивности болей, углубления или нормализации сна. Эти эффекты связаны с тем, что кальмаг содержит кальций и магний. Доза и длительность лечения этим препаратом весьма вариабельны, так как он не оказывает почти никаких побочных действий.
Достаточно эффективный противоболевой эффект дает новый синтетический препарат миакальцик. Он обладает выраженным лечебным свойством при остеопорозе тел позвонков и других метаболических костных заболеваниях, снижает риск переломов, что крайне важно у лиц преклонного и зрелого возраста. Длительность лечения миакальциком и дозы следует учитывать в зависимости от состояния, степени остеопороза и характера болевого синдрома.
Препаратом, улучшающим метаболизм в костной ткани и снижающим ее резорбцию, является остео-хин. Показанием к его применению является первичный остеопороз, вторичный, а также постменопаузаль-ный и сенильный.
Длительность лечения остеохином — от 6 мес до 3 лет. Этот препарат обладает рядом отрицательных побочных свойств (потеря аппетита, тошнота, рвота, изжога, боли в животе, обострение язвенной болезни и др.), и потому использовать его следует с осторожностью и соответствующими ограничениями.
В системе медикаментозного лечения следует широко использовать препараты, улучшающие кровообращение (трентал, никошпан, вазапростан и др.), а также стимуляторы функции иммунитета.
В настоящее время одними из лучших стимуляторов иммунитета и сосудистых функций являются совершенно новые препараты «Неовир» и «Экстра ДГЭА», обладающие многими положительными и эффективными свойствами, в том числе и при лечении остеопороза и остеохондроза. Целесообразно лечение олигохином, нимесулидом и другими препаратами, купирующими боли (ксефокам, дона, нимесил, индометацин).