Механизмы повреждений позвоночника и спинного мозга
Тесная взаимосвязь костно-связочных структур позвоночника и спинного мозга определяет всю сложность патогенетических процессов, развивающихся в ответ на повреждение, и заставляет рассматривать их в концепции такого собирательного (обобщающего) понятия, как ПСМТ.
Возникающие при ПСМТ нарушения в первую очередь зависят от механизма травмы, характера повреждения ПДС и его локализации.
В зависимости от механизма различают несколько видов повреждений позвоночника:
1) сгибательные травмы чаще встречаются в области нижнего шейного и грудопояеннчного отделов позвоночника (например, при резкой остановке едущего с большой скоростью автомобиля) и могут сопровождаться разрывом над- и межостнстых связок, повреждением межпозвоночного диска со смещением вышележащего позвонка кпереди и формированием подвывиха или вывиха:
2) разгибательные повреждения также наиболее часто встречаются в шейном и реже — в поясничном отделе; повреждение развивается тогда, когда угол разгибания приближается к 90° [Лившиц А.В., 1990]; происходит разрыв передней продольной связки, повреждение межпозвоночного диска с его протрузией в позвоночный канал, смещением  вышележащего   позвонка   кзади   и   грубой компрессии спинного мозга;
3) компрессионные травмы являются следствием чрезмерного сдавления позвоночника по оси и сопровождаются повреждением связочного аппарата и расплющиванием костных структур позвонков с формированием компрессионных и оскольчатых переломов, смещением фрагментов позвонка в разные стороны, в том числе и в сторону позвоночного канала; при этом компрессия спинного мозга является чаще результатом смещения отломков тела позвонка и реже — его дуги;
4) дистракционные повреждения характеризуются разрывом задней и передней продольных связок, переломом задних элементов позвонка;
5) ротационные повреждения.
Необходимо отметить, что такое разделение весьма условно, так как в реальной ситуации часто встречаются повреждения под воздействием нескольких травмирующих сил.
Повреждаются также и корешки спинномозговых нервов в результате непосредственной травмы костно-связочными структурами ПДС или вследствие гемодинамических нарушений в них.
Картина повреждения самого спинного   мозга  бывает различной.
 Фактически перерыв спинного мозга с неврологическими расстройствами встречается редко. Обычно повреждения возникают в результате его сдавления и нарушения кровообращения.
Патологическая анатомия и патогенез травматической болезни спинного мозга изучены достаточно глубоко. Ведущими в развитии посттравматических поражений спинного мозга считаются нарушения его кровоснабжения, протекающие по ишемическому или геморрагическому типу. При травме позвоночника спинной мозг может не повреждаться, а возникающие нарушения вызываются повреждением или сдавленней одной из главных питающих его артерий, нарушением венозного оттока и оттока отечной жидкости. А.В.Лившиц (1990, 1994) отмечает, что даже небольшое сдавление спинного мозга вызывает значительное снижение спинномозгового кровотока, который может компенсироваться механизмами вазодилатации или образованием артериальных коллатера-лей на уровне очага. В прилежащих сегментах в результате сниженного притока крови продолжается уменьшение спинномозгового кровотока. Если компрессия спинного мозга возрастает, то приток крови начинает уменьшаться и на уровне очага поражения.
В области спинного мозга некроз локализуется чаше на уровне критических зон: в сегментах Thj. L. Относительная бедность сосудами на протяжении сегментов Тпз—% малый их диаметр и меньшая скорость кровотока являются причиной наиболее частого возникновения зоны ишемии в этой области [Косинская Н.С., 1958; Лившиц А.В., 1990]. Некроз чаще расположен в зоне передней спинальной артерии (4/s поперечника спинного мозга) [Гапеева Л.С, 1973; Герман Д.Г., Скоромец А.А., 1981].
Высокая чувствительность серого вещества к недостатку кислорода (скорость кровотока в сером веществе спинного мозга в 4,5 раза больше. чем в белом) обусловливает частое поражение утолщений спинного мозга [Клевцов Ю.И., Скоромец А.А., 1969; Коновалов А.Н. и др., 1994].
При ПСМТ до 90% случаев компрессирующий субстрат находится спереди от спинного мозга и его образований. В результате страдают магистральные сосуды, в первую очередь — передняя спинномозговая артерия, расположенная в наиболее ранимой зоне, вследствие механического сдавления ее задними отделами тела позвонка, кифотической деформацией позвоночника, влекущей за собой натяжение и сдавление натяжением на вершине кифоза и надблоковым столбом СМЖ выше уровня полной блокады ликворосодержаших пространств. Более мелкие сосуды собственно спинного мозга реагируют спазмом на возникающий контузион-ный очаг с постепенным развитием некроза спинного мозга на этом уровне, в основном серого вещества, к концу 1-х суток [Коновалов А.Н. и др., 1994; Скоромец А.А. и др., 1998].
Несмотря на то, что повреждения позвонков редко приводят к разрыву ТМО, передние отделы спинного мозга более подвержены воздействию травматического агента ввиду меньшей толщины и прочности (почти в 2 раза) ТМО передней поверхности дурального мешка относительно задней [Бурдей Г.Д., 1984; Скоромец А.А. и др., 1998]. На втором месте после поражения передней спинномозговой артерии стоят поражения спинного мозга на уровне «критических зон».