В связи с уникальностью сложнейшего анатомо-физиологического комплекса, которым является позвоночник вертикально ходящего человека, важнейшим требованием к нему является сопряженность продольного роста костного позвоночного столба и спинного мозга, для которого первый является оболочкой. Выход регулировки сопряженное продольного роста этих образований из-под контроля центральных структур приводит к возникновению компенсаторной реакции на периферии — клинически регистрируемой трехплоскостной деформации позвоночного столба — ИС. Ведущим же звеном в ее клиническом формировании является длительное, неконтролируемое, асимметричное изменение тонуса паравертебральных мышц.
Лечение. Это, пожалуй, самый трудный раздел главы, посвященной прежде всего ИС. Ответить на вопрос «что делать?» пытались еще со времен Гиппократа.
Критический взгляд на эти иллюстрации приводит к грустной мысли — через 2000 лет практическая ортопедия, в поле внимания которой находятся сколиозы, до последнего времени оставалась на том же уровне в решении задачи по лечению сколиотической деформации. Поэтому вряд ли есть необходимость подробно останавливаться на истории этого вопроса.
Тем не менее именно из целого ряда проб, успехов, ошибок и обобщений к сегодняшнему дню сформировался концептуальный подход к системе лечения ИС [Тесаков Д.К. и др., 2005], с которым нет необходимости спорить, а можно только дополнять.
Все методы лечения авторы делят следующим образом.
Базовые методы (информационно-организационные), которые должны дать ответы на вопросы «где?» и «когда?» лечиться. Нет сомнений, что такие пациенты должны быть объектом внимания не только ортопедической службы, но и врачей других специальностей. О задачах, стоящих перед последними, речь будет идти ниже. Работа с ребенком, у которого появились признаки ИС, должна начинаться уже в амбулаторном звене. Это, собственно говоря, ответ и на второй вопрос — с момента врачебного выявления клинических признаков трсхплоскостной деформации необходимо провести комплексную инструментальную диагностику. В нее должны входить обязательно — рентгенография (переднезадняя и боковая проекции), компьютерная оптическая топография, ЭМГ, определение остеотропно-гогормонального профиля. Для получения дополнительной информации целесообразной будет инструментальная диагностика сердечно-сосудистой, респираторной и мочсвыделительной систем. Учитывая тесную анатомическую связь почек и надпочечников, рекомендуется УЗИ почек (макроанатомия и топография) с одновременной оценкой области надпочечников (они гипоэхогенные). Все эти данные позволят провести дифференциальную диагностику вида сколиоза, его выраженности, вовлеченности в процесс других сегментов скелета, функциональное состояние соматических систем. По остеотронному гормональному профилю определяется прогноз течения деформации позвоночного столба.
Ведущие методы (непосредственно обеспечивают коррекцию и стабилизацию деформации позвоночного столба). К ним Д.К.Тесаков и соавт. (2005) относят специальную ЛФК, корсетные (неинвазивные) и хирургические (инвазивные) технологии. Однако новые обстоятельства, связанные с описанными сведениями о патогенетических процессах и их пусковых механизмах, делают целесообразным поставить на первое место такие патогенетические методы лечения, как коррекция остеотропного гормонального профиля и коррекция функционального состояния вовлеченных в процесс отделов ЦНС.
В связи с этим схема лечения (после диагностического обследования) выглядит следующим образом. На основе фундаментальных сведений о регуляции содержания гормонов в организме ребенка оптимальным является коррекция содержания кортизола. Его низкая концентрация в крови у пациентов с прогрессирующим типом течения сколиоза может быть повышена тремя способами — медикаментозным негормональным, физиотерапевтическим и медикаментозным гормональным.
В первом случае могут быть рекомендованы препараты корня солодки, в частности глицирам в возрастных дозах. Ритмичность физиологического синтеза кортизола в течение суток обосновывает прием препаратов этого ряда в утренние часы.
Во втором случае можно рекомендовать использование ДМВ-терапии на область надпочечников, локализация которых проконтролирована УЗИ. Реализация этих двух способов повышения концентрации кортизола в крови — рутинные технологии, широко применяемые в общепедиатрической практике.
Третий же способ целесообразнее реализовывать в содружестве с эндокринологами. поскольку существует вероятность нарушения в организме ребенка сложившегося эндокринного статуса. Дозы препаратов должны быть минимальными — только для того, чтобы компенсировать в пределах эндокринологической нормы дефицит собственного гормона — кортизола.
В связи с наличием ОС в регуляции функциональных антагонистов — кортизола и соматотропина, повышение содежржания в крови первого гормона обычно приводит к уменьшению там же концентрации второго. Здесь следует отметить уже известный эндокринологам, но пока с необъясненным механизмом, факт — при описанной принудительной коррекции концентрации кортизола (в сторону повышения) и соматотропина (в сторону понижения) наблюдается изменение концентрации в другой паре остеотропных гормонов (кальцитонин и паратирин), причем изменение содержания в организме этой пары идет в сторону снижения со стороны кальцитонина с соответствующей реакцией со стороны па-ратирина (его концентрация в крови повышается). В результате остеотропный гормональный профиль, характерный для прогрессирующего типа течения ИС переходит в благоприятный для пациента вариант.
Следующий метод, направленный на описанные звенья патогенеза — коррекция функционального состояния отделов ЦНС. Это может достигаться путем транскраниального воздействия на глубокие структуры голоного мозга различными методиками, в частности электрическими или магнитными полями, основанными на разработках акад. Г.А.Вартаняна в Институте экспериментальной медицины им. И.П.Павлова. Эти новейшие технологии пока находятся на стадии детальной разработки и клинических испытаний.
Еще одним методом воздействия на патогенетические звенья ИС в ЦНС, возможно, станет метод управления упомянутыми выше нейропептидами, которые самым активным образом участвуют в латерализации электроативности паравертебральных мышц.
Для воздействия на ВНС как на один из участников патогенеза ИС в качестве перспективных можно назвать остеопатические методики.
Однако необходимо отметить, что все обозначенные способы воздействия на ЦНС и ее вегетативный отдел стали востребованы совсем недавно, поэтому опыт их применения довольно мал.
Специальная ЛФК показана на всех этапах наблюдения за пациентами с ИС. В целом за счет собственных ресурсов организма она преследует несколько целей. Первая — это противодействовать процессу патологического деформирования позвоночного столба за счет включения в работу топографических и анатомических мышц-антагонистов, прежде всего ротаторов позвоночного столба. Примером этому может служить методика И.И.Кона, направленная на активную тренировку т. iliopsoas на стороне вогнутости поясничного сколиоза. Вторая — это создание мышечного корсета. Третья — это формирование и привитие у пациента устойчивых навыков самокоррекции осанки, или позы.
Для повышения эффективности специальной ЛФК в число ее частных методик целесообразно включение БОС-терапии. или избирательной тренировки конкретных мышц, основанной на принципах БОС.
БОС-терапия при деформациях позвоночного столба у детей. Ведущими факторами, способствующими возникновению деформаций позвоночного столба, в том числе и сколиоза, являются нарушения ней-рогормональной регуляции обменных процессов в костной ткани позвоночного столба, недостаточность его нервно-мышечного и связочного аппарата, диспластические проявления в позвонках и межпозвоночных дисках, а также анатомо-функциональная недостаточность спинного мозга.
Несмотря на различные клинические проявления разных вариантов деформаций, характерной чертой их является моноформность при полиэтиологичности. Это в полной мере можно отнести к практически всем типам сколиоза (идиопатическому, диспластическому, паралитическому, врожденному и др.) и кифоза. Объяснением данному явлению служит то, что исполняющим звеном в формообразовании деформации позвоночного столба, или «двигателем», деформирующим его, всегда являются только мышцы.
Именно нарушения в мышечном аппарате, как непосредственно в самих мышцах, так и в управляющих ими нервных структурах, приводят к изменению формы позвоночного столба. Если эти нарушения симметричны относительно продольной оси тела, то возникают деформации в сагиттальной плоскости — патологическое кифозирование или избыточное лордозирование. При асимметричных же нарушениях возникает уже многоплоскостная деформация, самым неприятным вариантом которой является сколиоз.
Как уже отмечалось в соответствующей главе, несомненная функциональная асимметрия мышц туловища. участвующих в поддержании вертикальной позы, является одним из патогенетических звеньев в формировании трехплоскостной идиопатической деформации позвоночного столба как компенсаторной реакции на несинхронный продольный рост костного позвоночника и спинного мозга.
Такое состояние мышц, обслуживающих позвоночник, нарушение их регуляции и является показанием к применению метода БОС по ЭМГ у больных данной категории. Принципиальная возможность коррекции нарушений осанки и ранних стадий сколиоза с помощью метода БОС по ЭМГ доказана Н.И.Николаевой и соавт. (1986). Эти же принципы могут быть использованы при лечении и одноплоскостных деформаций.
У больных со сколиозом главной целью лечебно-тренировочных занятий с использованием БОС по ЭМГ является коррекция мышечного дисбаланса паравертебральных мышц и создание прочного мышечного корсета.
Среди мышц туловища, обеспечивающих вертикализацию тела, наибольшее значение при проведении сеансов БОС по ЭМГ у пациентов со сколиозом имеют мышца-выпрямитель позвоночника и глубокие задние наравертебральные мышцы: полуостистая мышца, многораздельные мышцы, мышцы-ротаторы.
Мышца, выпрямляющая позвоночник, а с ним и все туловище (т. erector spinae),— самая мощная и длинная мышца спины. Она плотно фиксирована к позвоночнику, и поэтому какие-либо смещения ее вне зависимости от позвоночника невозможны. Мышца фактически повторяет форму костно-фиброзного влагалища, в котором находится. При ее двустороннем сокращении происходит разгибание туловища и удержание позвоночного столба в вертикальном положении; при одностороннем сокращении — наклон позвоночного столба в соответствующую сторону.
При сколиозе на выпуклой стороне искривления пучки волокон мышцы-выпрямителя позвоночника лежат более компактно; на вогнутой — мышца распластана и подвергается частичному жировому перерождению. Именно мышца-выпрямитель позвоночника формирует мышечный валик на выпуклой стороне искривления. Крайне важно, что возникновение мышечного валика является не результатом гипертрофии мышцы на выпуклой стороне искривления, а результатом механического выпячивания мышцы подлежащей костной основой в результате патологической ротации позвонков.
Глубокие задние паравертебральные мышцы (mm. semispinalis, mm. multifidus, mm. rotatores thoracis) лежат в промежутках между остистыми и поперечными отростками позвонков. Именно эти мышцы с косыми короткими волокнами играют основную роль в возникновении патологической ротации позвонков. Есть точка зрения (не бесспорная), что комплекс этих мышц на выпуклой стороне искривления позвоночника с течением болезни ослабевает в результате противодействия асимметрично действующей силы гравитации, а на вогнутой стороне теряет свои функциональные свойства вследствие действия длительной разгрузки. Несмотря на то, что эти мышцы залегают глубоко и их Б А при регистрации накожными электродами в значительной степени маскируется ЭМГ-показателями поверхностных мышц, в том числе и мышцей-выпрямителем позвоночника. Однако, как показывает практика, использование суммарной БА комплекса мышц выпуклой и вогнутой сторон в качестве управляемого сигнала ОС оправданно. Подтверждением этому являются и клинические результаты по применению БОС по ЭМГ для лечения как идиопатиче-ского, так и диспластического сколиоза [Богданов О.В. и др., 1990; Пинчук Д.Ю. и др., 1997].
Задача лечебно-тренировочных занятий у пациентов со сколиозом заключается в том, чтобы не только усилить работу ослабленных мышц и нормализовать трофические процессы в них, но и выработать навык правильной осанки при оптимальной статической нагрузке на симметричные группы паравертебральных мышц. Применение БОС по ЭМГ при сколиозах особенно оправданно еще и в связи с тем обстоятельством, что паравертебральные мышцы, в отличие от мышц верхней и нижней конечностей, гораздо хуже подвергаются произвольному контролю в силу низкой кортикализации. В этих условиях применение сигналов ОС, дающих пациенту объективную информацию о процессах, происходящих в мышцах, позволяет значительно ускорить процесс обучения произвольному контролю и тем самым повысить клиническую эффективность по сравнению с традиционными методами реабилитации сколиозов в 1,5—2 раза [Николаева Н.И., 1987; Пинчук Д.Ю. и др., 1997].
