Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при «малых» повреждениях грудной клетки не увеличивает расстройств дыхания (за счет побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как хороший обезболивающий эффект их позволяет больным нормализовать вентиляцию легких путем увеличения дыхательных экскурсий груди. У пожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями легочно-сердечной недостаточности, целесообразнее использовать ненаркотические анальгетики (анальгин, аспирин, парацетамол, седальгин, реопирин и др.). Следует особенно подчеркнуть важность настойчивых занятий дыхательной гимнастикой с пострадавшими в первые же дни после травмы. Через 1 Уг — 2 нед отломки ребер перестают смещаться вследствие развития фиброзной мозоли, боли прекращаются, больные становятся активными. охотно начинают заниматься ЛФК и не нуждаются больше в повязках, ограничивающих экскурсии грудной клетки. Полное восстановление функции обычно наблюдается через 5—6 нед.
Множественные переломы ребер. Признаки. Диагностика тяжелых повреждений грудной клетки затруднена. Множественные переломы ребер при сочетании с другими равными по тяжести или более тяжелыми повреждениями нередко не распознаются при жизни. Деформация грудной клетки при множественных переломах выражена у пострадавших с тяжелыми повреждениями не только ребер, но и органов грудной полости. Деформация скелета груди может быть ложной в связи с ушибами и гематомами мягких тканей грудной стенки. Выраженная одышка (до 30 дыханий в 1 мин и более) наблюдается у всех больных вследствие резких болевых ощущений, ограничивающих глубину дыхания (менее 200 мл). Тяжесть состояния пострадавших без сопутствующих повреждений внутренних органов зависит в основном от числа сломанных ребер и локализации переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения и расстройства вентиляции легких были меньше выражены при переломах задних частей ребер, вблизи позвоночника, что объясняется меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта как вследствие анатомических особенностей, так и в результате своеобразной иммобилизации при положении больного лежа на спине. Множественные переломы передних и боковых частей ребер сопровождались выраженными расстройствами вентиляции легких, особенно при появлении парадоксальных движений участков грудной стенки в связи с образованием «реберных панелей». В патогенезе тяжелого состояния у больных с нарушением «каркасности» грудной клетки существенную роль играет невозможность создать виутригрудное отрицательное давление, необходимое для полноценного вдоха. Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи с болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких, развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого третьего пострадавшего.
Сопутствующие травмы органов груди значительно отягощают состояние пострадавших. В связи с различной ригидностью грудной стенки у больных разных возрастных групп тяжесть внутригрудных повреждений не всегда соответствует тяжести нарушения скелета груди. Поэтому даже при переломах 3 ребер пострадавших необходимо госпитализировать на 2—3 сут для наблюдения и тщательного обследования (рентгеноскопия груди обязательна). Многообразие сопутствующих повреждений и осложнений при тупых травмах груди позволило составить их общую наглядную схему. Самым частым сопутствующим повреждением при множественных переломах ребер являются повреждения сосудов грудной стенки: межреберных артерий и, реже, внутренней грудной артерии. Повреждения этих сосудов служат основной причиной развития гемоторакса и вследствие этого тяжелой анемии. При ранении острыми отломками ребер самого легкого кровотечение обычно не обильное и имеет тенденцию к самостоятельному прекращению. Гемоторакс наблюдается у 30% пострадавших, у большинства — в сочетании с пневмотораксом. Последний как самостоятельное осложнение развивается у 35% пострадавших. Несомненно, что гемоторакс осложняет травмы груди чаще, но скопление крови и выпота в небольших количествах (от 100 до 300 мл) не выявляется при рентгенологическом исследовании.
Диффузионная функция нарушается одинаково при одностороннем реберном клапане и при двусторонних переломах, однако коэффициент использования кислорода более низок при двусторонних переломах [Вагнер Е.А., 1981]. При множественных односторонних переломах ЖЕЛ на стороне повреждения уменьшена на 30%, тогда как при реберном клапане она снижается на 50%. Наиболее низкое насыщение крови кислородом (до 82—86% оксигемоглобина), а также значительные изменения КОС в сторону дыхательного ацидоза наблюдаются при наличии свободного фрагмента. ЦВД при наличии реберных клапанов повышалось в 1,5—2 раза. Причинами этих нарушений являются потеря грудной стенкой устойчивости, появление парадоксальных движений. Если париетальная плевра и внутри-грудные органы не повреждены, то нарастание отрицательного давления в плевральной полости во время вдоха приводит к втягиванию свободного фрагмента внутрь, что препятствует полному расправлению легкого. При выдохе реберная створка выпячивается кнаружи и смещает в сторону повреждения легкое и средостение. Клинические наблюдения дают возможность установить прямую зависимость тяжести состояния больного от площади створки и ее подвижности. Чем больше и мобильнее створка, тем тяжелее состояние пострадавшего.
