Принципиальная схема переднего спондилодеза характерна для всех его разновидностей и заключается в обнажении «заинтересованного» участка позвоночника, резекции тела позвонка и замещении образовавшегося дефекта. Наиболее широко применяется пазовый способ блокирования позвонков путем формирования продольного вертикального паза в телах соединяемых позвонков и введения в него после реклинации штыкообразного костного трансплантата, превышающего по длине размер паза [Цивьян Я.Л., 1967]. Достоинством данного способа переднего спондилодеза является предупреждение миграции трансплантата из межтелового ложа. В то же время следует отметить низкую опороспособность блока позвонков из-за удаления замыкающих пластинок тел спондило-зируемых позвонков и внедрения концов трансплантата в губчатую кость [Саяпин Р.А. и др.. 1996; Усиков В.Д. и др., 1995, 2000]. Увеличивается травматичность оперативного вмешательства, и требуется применение трансплантата значительных размеров.
Стремление хирургов нивелировать отрицательные стороны переднего спондилодеза привело к появлению других способов, из которых следует отметить способы А.В.При-даткевича (1976), Б.М.Гольдмана и Б.М.Корнилова (1985). Их общей чертой является то, что при удалении тела поврежденного позвонка сохраняются замыкающие пластинки тел спондилозируемых позвонков и после реклинации позвоночника в межтеловой дефект вводятся костные трансплантаты прямоугольной формы, опирающиеся своими торцевыми концами на эти пластинки, что сразу же обеспечивает максимальную опорность полученного блока «тело позвонка — трансплантаты — тело позвонка». Однако при нестабильных повреждениях, даже если прибегать в послеоперационном периоде к дополнительной внешней иммобилизации позвоночника, не исключаются миграция трансплантатов и потеря достигнутой коррекции.
Анализ положительных и отрицательных сторон описанных операций позволил разработать новые способы сегментосохраняющего переднего корпородеза, обязательным условием которого мы считали обеспечение первоначальной максимально возможной опороспособности и устойчивости сформированного блока к осевым нагрузкам.
Многолетнее использование в клинике РНИИТО им. Р.Р.Вредена обоих вариантов разработанного опорного блокирующего корпородеза при лечении больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга подтвердило их высокую опороспособность и устойчивую фиксацию оперированного отдела позвоночника, но при этом позволило выявить и определенные недостатки. Последние заключаются в необходимости при двух- и более сегментарном корпородезе производить забор значительных по объему аутотрансплантатов и в потере на 5—10° достигнутой на операции коррекции деформации за счет функциональной перестройки трансплантатов при формировании вентрального блока.
Решить проблему потери операционной коррекции деформации и прочно зафиксировать оперируемый отдел позвоночника, тем самым создавая оптимальные условия для перестройки аутотрансплантата и формирования костного блока, позволяет применение погружных фиксирующих устройств.
Подходы к лечению неосложнен-ных переломов позвоночника. При неосложненных переломах и переломоподвывихах характер полученных повреждений определяется компрессионным механизмом с вовлечением только передней или передней и средней остеолигаментарных колонн и значительно реже всех трех при оскольчатых переломах. W.Hughes (1991), J.Eddings и соавт. (1999) считают, что состояние средней колонны должно играть решающую роль при диагностике и лечении травм позвоночника. При ее сохранности хирургическая фиксация не обязательна. R.Louis (1991) предлагает дифференцировать следующие виды нестабильности: временную костную, при которой излечение возможно посредством закрытой репозиции и иммобилизации, перманентную лигаментозную и истинную вертебральную, обе они нуждаются в хирургическом лечении.
A.Criscitiello и B.Fredrickson (1997) подчеркивают относительность таких понятий, как стабильность и нестабильность, зависящих от большого числа факторов, в том числе от величины воздействующей силы, механизма насилия, типа и анатомической локализации перелома и др., поэтому каждое повреждение нужно рассматривать и лечить индивидуально. Так, например, анатомически на грудном уровне от I до IX позвонка при отсутствии сопутствующих переломов ребер существуют благоприятные условия для сохранения стабильности. Наиболее подвержен травме сегмент Thu—Li, открытый для воздействия ротационных и срезающих сил, поскольку ребра здесь отсутствуют, а суставные поверхности дугоотростчатых суставов еще не сменили свою ориентацию с фронтальной на сагиттальную. Переломы в зоне позвонков Ln—iv достаточно стабильны благодаря смене ориентации суставных фасеток, мощности самих позвонков и окружающим мышцам. Травмы позвонков Ls и Si обычно возникают под действием большой силы, что сказывается на устойчивости. F.Wong и соавт. (1999) с помощью анализа методом конечных элементов доказали увеличение нестабильности при повреждении двух и тем более трех колонн, а также при взрывных переломах, 50% из которых продемонстрировали ее признаки при осевой компрессии и торсии.
Единого мнения относительно подходов к лечению пострадавших с нсосложненными переломами позвоночника (даже взрывными) не существует и по сей день. Одни хирурги считают, что они не влекут за собой каких-либо драматичных последствий и компенсация достаточно легко достигается за счет изменения положения сегментов позвоночного столба, поэтому их следует лечить неоперативно. Другие полагают, что всякое неустраненное анатомическое нарушение неминуемо приводит к деформации, остеохондрозу, болям и прерогатива принадлежит оперативному методу, поскольку неоперативно, в том числе и с помощью этапной реклинации, крайне редко удается восстановить высоту тела сломанного позвонка. Э.А.Рамих и соавт. (1994) настаивают на том, что непременными условиями эффективного комплексного лечения непроникающих компрессионных переломов должны быть обязательное исправление кифотической деформации и надежная фиксация поврежденного отдела в положении экстензии на весь период репарации с помощью фиксатора-стяжки.
А.И.Казьмин и А.В.Каплан (1983) усматривают причины таких разногласий в недооценке как положительных, так и отрицательных сторон каждого из этих подходов и в нерепрезентативности сравниваемых групп. Избирая тактику лечения, следует исходить из возраста и общего состояния пострадавшего, локализации и вида повреждения, его давности, степени компрессии, вовлечения межпозвоночного диска, нарушения стабильности позвоночника. Эти авторы видят показания к оперативному лечению преимущественно посредством временной задней оперативной фиксации поврежденного отдела позвоночника при следующих повреждениях: нестабильные переломы и переломовывихи, раздробленные (взрывные) переломы тел позвонков, вертикальные компрессионные переломы с вовлечением межпозвоночных дисков, компрессионные переломы тел позвонков III степени или II степени с повреждением дисков, а также с боковой сколиотической деформацией и застарелые переломы. сопровождающиеся болями, не поддающиеся неоперативному лечению.
В.И.Иванов и соавт. (1983) при взрывных переломах ставят абсолютные показания к вмешательствам на переднем отделе позвоночника. Они также утверждают, что без дополнительной стабилизации поврежденного сегмента (сегментов) позвоночника опороспособность последнего не восстанавливается. При смещении фрагмента тела позвонка в просвет позвоночного канала, по данным КТ, рекомендуется передняя декомпрессия с частичным или полным замещением тела позвонка по Цивьяну, а при менее тяжелых повреждениях — использование системы Харрингтона для дистракции пораженного сегмента и фиксатора-стяжки для восстановления поясничного лордоза.
А.М.Лавруков (1998) относит к первично-осложненным все переломы типа В по классификации АО, что подтверждается наличием нарушения проводимости нервов нижних конечностей по аксональному типу на ЭНМГ и признаков вертебромедуллярного конфликта на МРТ. Он подчеркивает, что отсутствие неврологической симптоматики в остром периоде травмы еще не свидетельствует о неосложненном характере повреждения, так как проявления расстройств, характерных для миелопатии и спинального арахноидита, первично обусловленных травмой, могут наступить в поздние сроки.
Э.А.Рамих (1983, 1994) выражает разочарование исходами неоперативного лечения проникающих переломов, приведшего к стойкой нетрудоспособности (инвалидность II группы) у 50% больных, и осуществляет при них, а также при оскольчатых переломах костно-пластическую резекцию тела поврежденного позвонка и аутопластику с одновременной коррекцией кифоза и стабилизацией поврежденного сегмента (сегментов) позвоночника.
Я.Л.Цивьян (1983) писал, что консервативная тактика лечения проникающих переломов тел позвонков не оправдывает себя ни клинически, ни экономически из-за довольно рано развивающихся тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвоночных дисках. В.В.Рерих и соавт. (1996) при компрессионных проникающих переломах в области одной замыкающей пластинки резецировали поврежденную часть позвонка, определяя объем резекции в соответствии с данными КТ-исследования, устраняли кифоз и осуществляли передний спондилодез аутокостью. Это позволило им уменьшить среднюю кифотическую деформацию с 14,7° до 2,8°, причем к моменту появления сформированного артифициального костного блока показатель остаточного кифоза не имел тенденции к увеличению.
Опыт Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии, где за неполные последние 10 лет оказана помощь почти 2000 пострадавших с неосложненными повреждениями тел грудных и поясничных позвонков, показывает, что неоперативное лечение тяжелых проникающих, взрывных оскольчатых и горизонтальных флексионно-дистракционных переломов нередко заканчивается неблагоприятным исходом со стойкой потерей трудоспособности, особенно в отдаленные сроки после травмы [Рамих Э.А., Рерих В.В., 1999]. Для непроникающих переломов этой локализации методом выбора считается способ внутреннего скрепления фиксатором-стяжкой, а для проникающих. взрывных оскольчатых переломов — метод костно-пластической резекции тела сломанного позвонка с одновременной коррекцией деформации позвоночника и позвоночного канала и аутопластикой только поврежденного сегмента [Рамих Э.А., 1996].
