Особенности лечения переломов таза у пострадавших с политравмой
Наиболее характерной особенностью современной травмы таза является частое сочетание с повреждениями других отделов опорно-двигательной системы и внутренних органов. Повреждения таза при политравме наблюдаются у 40% пострадавших, в 85% случаев они носят множественный и сочетанный характер, сопровождаются шоком с высокой частотой развития тяжелых осложнений (до 90%), которые у 86% пострадавших приводят к летальным исходам или длительной утрате трудоспособности с выходом на инвалидность.
Тактико-технический алгоритм диагностики и раннего лечения тяжелых повреждений таза у пострадавших с политравмой, сопровождающейся шоком. Механизм повреждения таза отличается воздействием больших травмирующих сил, влекущих за собой тяжелые разрушения не только этой анатомической области, но и других отделов опорно-двигательной системы и внутренних органов. Этим и обусловлены тяжесть состояния и высокая летальность пострадавших этой категории, особенно в остром периоде травмы. При тяжелых повреждениях таза непосредственной причиной смерти в остром периоде травмы являются прежде всего большая кровопотеря и необратимый шок или сопутствующие повреждения жизненно-важных органов. Поэтому лечение пострадавших с тяжелой травмой таза в остром периоде травмы, по сути, носит характер реанимационных мероприятий, от эффективности которых зависит жизнь больного.
В связи с этим успех лечения имеет непосредственную связь с четко регламентированной стратегией принятия решения в максимально короткие сроки и проведением неотложных лечебных мероприятий с момента оказания первой помощи на месте происшествия до полного устранения угрозы опасных для жизни осложнений травмы на госпитальном этапе.
Чем тяжелее травма, тем выше роль и требования к качеству догоспитальной помощи. Несмотря на совершенствование средств транспортировки, в настоящее время самая быстрая доставка больных но улицам большого города до стационара занимает не менее 30—40 мин, поэтому за отведенное время важно восстановить и поддержать жизненные функции имеющимися средствами на месте происшествия и по пути следования в стационар.
Лучшей организационной формой оказания догоспитальной помощи пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями является специализированная травматологическая бригада, в состав которой входят врач-реаниматолог, два фельдшера и водитель. Основная задача врача, оказывающего первую помощь на месте происшествия пострадавшему с тяжелой механической травмой, состоит в выявлении и немедленном устранении нарушений функций, представляющих непосредственную угрозу для жизни. Прежде всего это касается мероприятий по устранению острых расстройств дыхания и критических расстройств кровообращения. При наружных кровотечениях предпочтение следует отдать тампонаде и наложению тугой повязки на кровоточащую рану, избегая наложения жгута без крайней необходимости. Одновременно с проведением экстренных мероприятий выясняют обстоятельства травмы, характер биомеханики сил, воздействующих на пострадавшего в момент происшествия.
Наличие повреждений таза можно заподозрить уже при беглом визуальном осмотре, если в тазовой области имеются ссадины, кровоподтеки, отслойки кожи или раны. Для уточнения диагноза не следует прибегать к классическим физикальным методам, которые могут усилить болевую импульсацию и способствовать усугублению тяжести состояния пострадавшего.
Комплекс мероприятий на догоспитальном этапе включает в себя элементы реанимационного пособия в зависимости от показаний, в том числе интубацию трахеи с ИВЛ, обезболивающую и инфузионную терапию. Особое значение при подозрении на травму таза на месте происшествия и во время транспортировки больного приобретает иммобилизация, которой уделяют незаслуженно мало внимания. Между тем иммобилизация таза — обязательный компонент противошоковой терапии. и к ней предъявляются гораздо более высокие требования, чем к иммобилизации длинных трубчатых костей.
Во-первых, раздражение богатой разветвленной сети нервных окончаний области таза является мощным болевым фактором шока и поэтому требует эффективного обездвижения. Во-вторых, надежная иммобилизация с компрессией поврежденных отделов при нестабильных переломах тазового кольца благодаря сближению отломков уменьшает объем таза и увеличивает компрессию мягких тканей, что создает условия для тромбирования разорванных сосудов, а следовательно, и снижения объема кровопотери. Другими словами, эффективная иммобилизация таза с созданием компрессии в области таза, помимо обезболивающего, может оказывать и гемостатическое действие.
Для оказания помощи на месте происшествия, транспортировки и лечения пострадавших с повреждениями тазового кольца нами [Бесаев Г.М., 1998] разработана конструкция лечебно-транспортного тазового пояса. Он изготовлен из стеганой ткани с ребрами жесткости 1, имеет вырезы для живота 2 и крестца 3, мягкие валики 4, съемные прокладки 5, элементы крепления для таза 6 и бедер 7, а также кольца 8 для подвешивания. Применяют его следующим образом. В развернутом виде пояс подводят под область таза больного. Элементы крепления 6 (липкая лента и скобы) фиксируют на уровне нижней трети груди и таза, а элементы крепления 7 — на уровне верхних третей бедер. При необходимости больного подвешивают к двум балканским рамам, установленным над кроватью на расстоянии друг от друга, равном межостному размеру таза, а систему крепления можно расстегнуть без нарушения стабилизационной функции тазового пояса.
Простота предложенной конструкции позволяет фиксировать тазовый пояс в течение 1 мин в любых условиях, производить дозированную компрессию области таза во время
транспортировки и в процессе лечения. Другим важным свойством тазового пояса является возможность проведения лечебно-диагностических мероприятий в процессе противошоковой терапии, включая УЗИ, лапароцентез, лапароскопию, рентгенологическое исследование, без снятия иммобилизации, а также его испольования в некоторых случаях (повреждения таза по типу «раскрытой книги») в качестве основного, окончательного метода лечения до полного сращения повреждений таза.
Одним из достоинств тазового пояса является возможность его использования для дополнительной фиксации заднего отдела таза при чрескостном остеосинтезе. Это касается пострадавших с тяжелой политравмой, которым противопоказаны травматичные методы оперативной фиксации задних отделов таза. В таких случаях производят фиксацию переднего отдела простейшими методами чрескостного остеосинтеза, а задние отделы стабилизируют с помощью тазового пояса. По истечении раннего послешокового периода конструктивные особенности тазового пояса позволяют больному передвигаться на костылях с нагрузкой на неповрежденную половину таза.
Необходимо отметить, что в некоторых случаях излишнее расширение объема первой помощи может иметь негативные последствия, так как при этом неоправданно теряется драгоценное время. На догоспитальном этапе объем помощи пострадавшим с травмой таза должен быть предельно рационален и укладываться в максимально сжатые сроки, поскольку основные мероприятия по спасению жизни больного возможны лишь в условиях стационара и от того, как рано они начаты, зависит исход лечения.
Одним из основных критериев создания идеальной организационной формы при оказании помощи пострадавшим с тяжелой политравмой, сопровождающейся шоком, является соблюдение преемственности между службой скорой помощи и непосредственно противошоковой бригадой специализированного стационара. Именно по этому принципу организована работа противошокового центра СПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, благодаря чему пострадавшего с тяжелой травмой доставляют непосредственно в предоперационную реанимационного блока, где и происходит первая встреча дежурного персонала с больным и врачом скорой помощи, его доставившим.