Лечение пострадавших с нестабильными повреждениями заднего полукольца таза
Нестабильные повреждения преимущественно заднего полукольца таза возникают у пострадавших в результате ДТП (52%), при падениях с высоты (43%), от сдавления (5.5%). Всех пострадавших госпитализируют в состоянии травматического шока: I степень — 22%, II степень — 35%, III степень — 43%. Травма таза доминирует у 80% пострадавших, тяжесть состояния пострадавших усугубляется сочетанными повреждениями внутренних органов: ЧМТ — 74%, органов груди — 46%, живота и таза — 39%, позвоночника — 32%. Мы считаем, что тяжелая травма таза, особенно с переломами поясничного отдела позвоночника и крестца, всегда сопровождается травмой спинного   мозга    и   его   корешков
(спинномозговая травма). Массивная кровопотеря (забрюшинная, внутри и внетазовая) диагностируется у 80% пострадавших. Кровь является жидким жизненно важным органом. Утрата более 30% ОЦК не может быть восполнена за счет собственных ресурсов организма, поэтому массивную кровопотерю следует считать тяжелой сочетанной травмой при любых повреждениях. Сопутствующие переломы костей конечностей составляют 88%.
Повреждения крестцово-под-вздошных сочленений сочетаются с ротационными и вертикальными смещениями тазового кольца, что приводит к сложным биомеханическим взаимоотношениям отломков задних и передних частей тазового кольца. Подобные повреждения трудно диагностируются по рентгенограммам при стандартных укладках. Наши морфологические исследования свидетельствуют о том, что плоскость крестцово-подвздошного сочленения расположена к сагиттальной плоскости под более тупым углом, равным 25—27° у мужчин и 29—31° у женщин. В соответствии с этим угол поворота таза у мужчин должен составлять 25°, а у женщин — 30°. Но все же рентгенография не дает полной информации о крестцово-подвздошном сочленении. Дело в том, что ушковидная суставная поверхность состоит из двух частей, расположенных под углом 35—40° друг к другу. Передняя более широкая часть расположена как бы вертикально, ее нижняя часть на тазовой кости является продолжением дугообразной линии, вся суставная площадка входит в опорное кольцо и является наиболее важной в функциональном плане. Именно в этой зоне крестцово-подвздошного сочленения отмечаются его частичные повреждения, что подтверждалось при судебно-медицинских вскрытиях. Но так как она расположена под углом 40° к сагиттальной плоскости, то при прямой проекции на рентгенограммах невозможно определить частичное повреждение крестцово-под-вздошных сочленений. Учитывая эти топографоанатомические особенности, для выявления повреждений
крестцово-подвздошных связок больного необходимо укладывать так, чтобы крестцовоподвздошное сочленение находилось под углом 40° к сагиттальной плоскости.
Задненнжняя часть суставной ушковидной поверхности расположена ниже опорного кольца, она несет меньшую функциональную нагрузку, расположена под углом 20° к сагиттальной плоскости, поэтому для рентгенографии этой части сустава необходимо повернуть таз больного на 20° в противоположную сторону. Размеры передневерхней части суставной ушковидной поверхности тазовой кости довольно стабильны: высота 37—40 мм, ширина 20— 24 мм, высота задненижней части суставной ушковидной поверхности 12—16 мм, ширина 35—37 мм. При рентгенодиагностике особенности конфигурации суставной ушковидной поверхности необходимо учитывать.
Обычно повреждения заднего полукольца сочетаются с повреждениями таза в других отделах и осложняются массивным внутритазовым кровотечением. В этих ситуациях больного из приемного покоя сразу же направляют в операционную реанимационного отделения, где ему проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию с объемной скоростью переливания 8—10 мл кровезаменителей на 1 кг массы тела больного в минуту в течение 10— 15 мин. до повышения артериального давления до минимально безопасного уровня (75 мм рт. ст.), после чего переливают подогретую кровь.
 Если же за указанный промежуток времени повысить артериальное давление не удается, а визуально определяются гематомы, то производят оперативное вмешательство, направленное на остановку продолжающегося кровотечения. Для этого производят лапаротомию с ревизией магистральных сосудов живота и таза, определяют распространение гематом во внутритазовой и забрюшинной клетчатке. Если источником кровотечения являются внутрикостные сосуды и гематомы заполняют весь таз, предбрюшинную и забрюшииную клетчатку, то перевязывают внутренние подвздошные артерии.
При переломах заднего полукольца без осложнений массивным кровотечением больного укладывают на щит, при наличии диастаза между отломками костей используют гамак. Смещение тазовых костей по вертикали устраняют скелетным вытяжением за надмыщелки бедренной кости на стороне повреждения. Внутри-тазовую анестезию по Школьникову — Селиванову проводят при поступлении больного, затем — по показаниям. При множественных переломах костей таза и позвоночника с массивной внутритазовой гематомой весьма эффективна наранефральная блокада по Вишневскому. В пара-нефральную клетчатку медленно вводят 60—100 мл 0,25% раствора новокаина, подогретого до 38...40°С. Паранефральная блокада блокирует весь комплекс вегетативных нервных структур, расположенных в брюшной полости, и пояснично-крестцовое сплетение соматической нервной системы. Через 1—l'/г нед после исчезновения болевого синдрома назначают массаж и ЛФК. При выраженных внутритазовых и забрюшинных гематомах их дренируют через запирательное отверстие по Буяльскому — Мак-Уортеру. В основе противошоковых мероприятий при тяжелой травме таза и позвоночника лежит в первую очередь снятие болевой импульсации и вазоконстрикции (иммобилизация, обезболивающие наркотические препараты и новокаиновые блокады на разных уровнях) с одновременным восполнением кровопотери. При сочетанной травме таза и позвоночника с оперативным вмешательством на органах живота и таза целесообразно производить дополнительную новокаиновую блокаду в процессе операции через брюшину в проекцию нервных сплетений. Важное значение в противошоковых мероприятиях имеет оксигенотерапия, снижающая порозность стенок микрососудов.
Особую группу составляют переломы типа Мальгеня, типичные множественные вертикальные переломы тазового кольца: обеих подвздошных костей в сочетании с множественными переломами других частей таза. Указанные переломы приводят к нарушению основной функции тазового кольца —¦ связи между туловищем и нижними конечностями. Это обстоятельство лишает больного возможности держаться в вертикальном положении, что, надо полагать, и послужило основанием назвать эти переломы вертикальными, исходя не из вертикального положения больного, а из расположения линии переломов в задних и передних частях таза. Особенно тяжело подобные переломы переносятся при сочетаниях их с переломами позвоночника, крестца и копчика.
При неоперативном лечении погибает каждый четвертый пострадавший, из них в остром периоде — 75%. 50% выживших становятся инвалидами, остальные возвращаются в разные сроки к труду, в основном с ограничениями. Несмотря на это, неоперативные методы до сих пор превалируют над хирургическими.
Метод скелетного вытяжения (по В.В.Ключевскому. 1991). Одним из старых методов лечения переломов костей таза является скелетное вытяжение за нижние конечности с применением гамака при разрыве лобкового симфиза. Однако переломовывихи в заднем и переднем его отделах (типа Мальгеня) при смещении половины таза трудно поддаются репозиции.
В этих случаях вытяжение необходимо накладывать с обеих сторон. Но на стороне смещения половины тазового кольца вытяжение накладывают в 2—3 точках — нижний мета-физ бедренной кости, бугристость большеберцовой кости и гребень ее (или пяточная кость). Сила вытяжения на стороне смещения — до 25 кг. Чтобы больного не стягивало к ножному концу кровати, в подмышечные впадины вставляют опорные штанги.
В.Ф.Пожариский и Д.И.Черкес-Заде (1975) для устранения ротационного смещения половины таза дополнительно накладывают скелетное вытяжение за крылья подвздошных костей. Эффективную систему скелетного вытяжения таза посредством рамочных устройств разработал Э.Г.Грязнухин (1980). Обязательно выполняют рентгенологический контроль на 2— 3-й день. По достижении репозиции (о ней судят по сопоставлению отломков в крестцово-подвздошном сочленении) груз через 3 нед уменьшают до 10 кг, вытяжение продолжается 8—10 нед.