Травма органов верхнего отдела брюшной полости и забрюшинного пространства при множественных переломах ребер почти закономерна, так как эти органы (печень, селезенка, почки, надпочечники) расположены в пределах нижних ребер, защищены ими и травмируются почти так же часто, как органы грудной полости. При политравме разрывы селезенки легко просматриваются и почти в 30% наблюдений диагноз устанавливается только на вскрытии [Закурдаев В.Е., 1976]. В условиях политравмы наибольшую диагностическую ценность при разрыве селезенки имеют признаки нарастающей кровопотери (при исключении других возможных источников ее), определение свободной жидкости (крови) в брюшной полости с помощью перкуссии, положительный результат ла-пароцентеза, наличие переломов ребер над селезенкой, рентгенологическое исследование. Диагностика внутрибрюшного кровотечения, основанная только на данных физикального исследования при наличии черепно-мозговой комы, алкогольного опьянения, действия наркотиков, множественных переломов нижних ребер, забрюшинной гематомы, весьма затруднительна, что может привести к ненужной или к запоздалой лапаротомии. Неоценимую помощь в диагностике внутрибрюшных кровотечений и повреждений внутренних органов оказывает УЗИ.
Выявлению повреждений внутренних органов живота могут способствовать новокаиновые блокады повреждений костей. Возможность «глубокой» пальпации живота после блокады позволяет исключить брюшные повреждения и избежать лапаротомии. Наиболее важным симптомом повреждения почек является гематурия, которая у пострадавших с ушибами почек продолжается 2—3 дня, при капсульных разрывах и трещинах почек (до 50—60 эритроцитов в поле зрения) — в течение 7—9 дней. Для установления стороны повреждения и наличия блокады почки или отрыва мочеточника могут быть полезными хромоцистоскопия и экскреторная урографня. Урологическое исследование можно проводить у пострадавших лишь после выведения их из шока и при констатации достаточной секреторной функции почек.
Лечение. Вопросы теории и практики лечения тяжелых повреждений грудной стенки — прежде всего множественных переломов ребер — разработаны еше недостаточно. Только в последние годы к этим повреждениям стали проявлять интерес торакальные хирурги, обладающие специальными знаниями, навыками и оснащением. В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой торакальный хирург должен принимать такое же участие, как и другие специалисты (нейрохирург, уролог и т. д.). В остром периоде травмы большую роль в спасении пострадавшего играет анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с тяжелыми множественными и сочетанными переломами ребер начинается с реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей, острым нарушением жизненно важных функций организма и т. д.
Для устранения гемоторакса выполняют плевральную пункцию и устанавливают дренаж в седьмом-восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями.
Для дренирования используют эластичные трубки с просветом 1—1,5 см, через которые удаляют кровь, фибрин, сгустки, быстро осуществляют забор крови для рсинфузии и оценивают величину кровопотери и интенсивность кровотечения. Для реинфузии кровь собирают в заранее подготовленные стерильные емкости, содержащие гепарин (1000 ЕД/500 мл) или натрия цитрат (10 мл 4% раствора на 500 мл). Для восполнения крово-потери применяют в основном кристаллоидные и коллоидные растворы. Показанием к переливанию свежей донорской крови служат низкие показатели красной крови пострадавшего (содержание гемоглобина — ниже 80 г/л, гематокритное число — ниже 0,30).
Показания к торакотомии: быстрая кровопотеря (более 100— 200 мл/ч), продолжающееся кровотечение (более 1 л в сумме), о чем свидетельствует сворачивание эвакуированной крови (проба Рувилуа — Грегуара). При ранении острыми отломками ребер самого легкого кровотечение обычно не бывает обильным и имеет тенденции к самостоятельному прекращению.
Для удаления воздуха из плевральной полости, особенно при напряженном пневмотораксе, выполняют экстренную плевральную пункцию во втором-третьем межреберье по среднеключичной линии, дренирование плевральной полости посредством подводного дренажа.
