Техника клиновидной резекции полупозвонка из заднебокового поясничного доступа по Я.Л.Цнвьяну (1964). Положение больного — на животе. Производят паравертебральный линейный разрез с расположением его середины на уровне вершины дуги искривления. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Мышцы мобилизуют и смещают в направлении остистых отростков. Скелетируют задние элементы полупозвонка и двух смежных с ним позвонков. Резецируют суставные и поперечный отростки аномалийного сегмента. Продольно оси позвоночника рассекают глубокую поясничную фасцию и обнажают переднебоковую поверхность позвоночника на участке расположения аномалийного сегмента. Узкими долотами и острыми ложками удаляют тело полупозвонка и прилежащие фрагменты межпозвоночных дисков. Рану послойно зашивают после гемостаза.
Заключительный этап операции — дозированная коррекция деформации позвоночника дистрактором Хар-рингтона или CDI и задний спонди-лодез. Сроки проведения второго этапа зависят от соматического состояния и возраста пациентов и составляют от 2 до 6 нед.
Техника операции вентрального спондилодеза с использованием трансплантата-распорки по Я.Л.Цнвьяну. В руде случаев, у больных с аномалиями развития позвоночника, после выполнения хирургической коррекции сколиотической деформации металлоконструкцией,  для  сохранения достигнутого результата вторым этапом выполняют передний спондило-дез с использованием трансплантата-распорки.
В грудном отделе предпочтение отдают правостороннему трансплевральному доступу. В грудопояснич-ном отделе может быть использован чресплеврально-чрездиафрагмальный доступ, который может быть как лево-, так и правосторонним.
Положение больного — на спине, правая половина туловища приподнята за счет его поворота на 30°. Левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°. Уровень торакотомии определяется расположением вершины деформации и должен быть на 2 позвонка выше нее.
Разрез производят в проекции ребра, начиная от его угла и до передней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и мышцы. После гемостаза рассекают надкостницу, поднадкостнично выделяют и удаляют ребро. Рассечение надкостницы производят электроножом, что позволяет выполнить удаление ребра практически бескровно. Рассекают глубокий листок надкостницы и париетальную плевру, что безопаснее делать во время выдоха. Проверяют подвижность легкого, и, если нет спаек, устанавливают ранорасширитель. Осторожно смещают коллабированное легкое к его корню, используя для этого увлажненное изотоническим раствором натрия хлорида полотенце. После этого становится видна переднебоковая поверхность тел позвонков, сегментарные сосуды, межпозвоночные диски, аорта и непарная вена. Линейным разрезом рассекают медиастинальную плевру и отслаивают ее края в стороны.
Наиболее трудным моментом операции является выделение сегмен тарных сосудов на вогнутой стороне дуги искривления, которые необходимо перевязать перед тем как приступать к манипуляциям на позвонках. Перевязку сосудов начинают с периферии, постепенно приближаясь к вершине дуги. После этого продольно рассекают переднюю продольную связку. Делают два поперечных разреза в направлении заднебоковых отделов тел позвонков, после чего отслаивают переднюю продольную связку в виде створки. Паз для трансплантата формируют с помощью узких долот и фрезы. При величине остаточной деформации 90° и более трансплантат устанавливаются в виде распорки, и пазы для него формируют только в телах позвонков, ограничивающих дугу. Этим уровнем ограничивается и участок, где производится отслаивание передней продольной связки. Если же остаточная деформация невелика, то паз для трансплантата формируют на протяжении всей дуги искривления. Его глубина должна соответствовать диаметру костного трансплантата. Плотно внедряют трансплантат и подшивают лоскут отслоенной передней продольной связки. Ушивают медиастинальную плевру. Осматривают плевральную полость, после чего производят расправление легкого. Устанавливают дренаж в плевральной полости, который выводят через прокол задней грудной стенки в области девятого или десятого межреберья. Послойно зашивают париетальную плевру, глубокий листок надкостницы ребра, мышцы, фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Накладывают асептическую повязку. Активный дренаж удаляют через сутки.
Внешняя иммобилизация не требуется, поскольку она обеспечивается за счет ранее установленной металлоконструкции.
Техника дискэктомии. У ряда детей с наиболее тяжелыми формами сколиоза для получения большего объема коррекции и сохранения полученного результата целесообразно первым этапом выполнять дискэкто-мию на вершине деформации. Вторым этапом, спустя 4—5 нед, может быть произведена коррекция деформации металлоконструкцией и задний спондилодез.
Доступ к переднебоковым отделам тел грудных позвонков осуществляется так же, как при описанном выше переднем спондилодезе с той лишь разницей, что подход всегда осуществляется с той стороны, куда направлена вершина дуги искривления.
При дискэктомии не требуется производить перевязку сегментарных сосудов и рассечение передней продольной связки, поэтому кровопотеря при этой операции обычно не превышает 150—200 мл. После вскрытия плевральной полости и коллабирования легкое приступают непосредственно к дискэктомии. Для этого узким скальпелем в фиброзном кольце межпозвоночного диска делают овальное отверстие длиной до 6 и шириной до 3 мм. Содержимое диска и хрящевое покрытие удаляют острыми ложками, вплоть до замы-кательных пластинок позвонков. Эта манипуляция повторяется на 3—4 уровнях. После этого заполняют образовавшиеся полости измельченными фрагментами резецированного во время доступа ребра. Рану зашивают послойно с оставлением активного дренажа, как это было описано выше.
Иммобилизацию осуществляют в гипсовой кроватке, вплоть до выполнения второго этапа операции, когда производят установку дистрактора и заднюю костнопластическую фиксацию позвоночника.
Хирургическое лечение сколиоза у подростков. Важным этапом в лечении больных сколиозом можно считать создание и широкое внедрение металлических эндокорректоров позвоночника погружного типа. Первым из них был дистрактор, предложенный F.Allan (1955), и его модификации, выполненные А.И.Казьминым (1961) и Я.Л.Цивьяном (1964).
Винтовые дистракторы позволяли производить одномоментную коррекцию  деформации позвоночника и обеспечивали сохранение большей части достигнутого результата в условиях активного двигательного режима на протяжении всего периода формирования спондилодеза.
А.И.Казьминым была разработана методика двухэтапного хирургического лечения больных со сколиозом, которая вплоть до 1980 г. с успехом применялась в ряде ортопедических клиник России.
На первом этапе операции производилась коррекция поясничной дуги искривления дистрактором и костно-пластическая фиксация аллотрансплантатами. Через 4—5 мес выполнялся второй этап, при котором проводилась энуклеация пуль-позных ядер на выпуклой стороне грудной дуги или дискотомия на вогнутой, по показаниям выполнялась резекция реберного,горба и во всех случая осуществлялась костнопластическая фиксация позвоночника. При особо тяжелых формах сколиоза производилась клиновидная резекцию позвонков на вершине дуги искривления подобно тому, как это делал R.Roaf (1955). В 1977 г. А.И.Казьмин упростил свою методику, заменив операцию энуклеации пульпозных ядер на вершине грудной дуги их папаинизацией.
После первого этапа оперативного лечения осуществляли гипсовую иммобилизацию больного корсетом, при этом на стороне установленного дистрактора осуществляли фиксацию и тазобедренного сустава. После второго   этапа   оперативного   лечения больного на 2 нед укладывали в заранее приготовленную гипсовую кроватку, а после снятия швов на столе Антонова — Казьмина на 6 мес накладывали гипсовый корсет с головодержателем. После снятия этого корсета по гипсовому слепку изготавливали съемный шинно-кожаный корсет, в котором больного выписывали на амбулаторное лечение. С учетом промежуточных этапов лечение одного больного продолжалось более года, а постельный режим — около 6 мес.
По данным Р.Э.Райе (1985), такая методика позволила достигнуть коррекции грудной дуги на (47,0±1,4)%, а поясничной на (70,0±2,0)% от исходной величины деформации. В отдаленные сроки наблюдения достигнутая коррекция сохранялась на (35,0±3,2)% и (45,7±2,3)% соответственно.
Недостатком методики было то, что опорные элементы дистракторов устанавливались под основание поперечных отростков и на подвздошный гребень, что требовало длительного постельного режима, а в противном случае происходило прорезывание кости и смещение конструкции с последующей потерей коррекции и опасностью нагноения. Наличие резьбовых соединений втулки с вилкообразными упорами также требовало длительной гипсовой иммобилизации и постельного режима, так как при ходьбе нередко происходило раскручивание конструкции за счет движения таза и туловища. Изготовленные из хирургической стали дистракторы необходимо было удалять после завершения формирования костного блока, обычно, через 3—4 года после операции.
Подлинной революцией в хирургии сколиоза стало создание P.Harrington (1962) дистрактора с храповым механизмом замыкания опорных крюков на стальном стержне, что упростило технику установки конструкции и повысило эффективность хирургической коррекции деформации позвоночника. Конструкция стала практически универсальной, так как имелась возможности установки крюков на суставные отростки и дуги позвонков, а также на боковую массу крестца.
Ее недостатками были то, что использовалось только две точки опоры и то, что стержень дистрактора изготавливался из хирургической стали. В первом случае прочность костных структур ограничивала силу корректирующего усилия, а при наличии сопутствующего остеопороза повышался риск перелома или постепенного прорезывания крюками опорных костных элементов. Жесткость стальных стержней затрудняло технику установки конструкции в случаях фиксированного кифо- и лордосколиоза. Кроме того, У больных с кифосколиозом после
 операции нередко происходят поломки стержня в нарезной части. У больных с прогрессирующим сколиозом выявлялся третий недостаток конструкции, который заключался в сохранении возможности ротации крюков вокруг стержня. Это создавало возможность увеличения патологической ротации и как ее следствие — рецидиву реберного горба.
В России были разработаны несколько модификаций данной конструкций. В 1980 г. Р.Э.Райе дополнил конструкцию модифицированным устройством для проведения тракции в горизонтальной плоскости по Y.Cotrel (1975). В 1986 г. были внесены изменения в технику хирургического вмешательства, что позволило ее упростить и повысить эффективность (см. рис. 153). Продолжая совершенствование конструкции и методики операции, мы с 1987 г. начали применять дистрактор Харрингтона в сочетании с сегментарной фиксацией позвоночника за дуги проволокой, как это предложил E.Luque (1982).
Техника коррекции деформации позвоночника дистрактором с одномоментной
костнопластической фиксации при сколиозе у подростков. Применяется общая многокомпонентная анестезия при тотальной миоплегии с ИВЛ. У пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями вентиляции легких применяется аппарат Excel-210 SE (США), который позволяет осуществлять компьютерный мониторинг газовой смеси на вдохе и выдохе. Кроме того, аппарат позволяет проводить длительную ИВЛ малыми объемами газовой смеси, что является оптимальным при тяжелых ригидных деформациях грудной клетки. Операционный риск у большинства пациентов составлял IV степень, ИВЛ у больных проводилась с постоянной оценкой по мониторам ее режимов  и  состояния жизненно важных функций.
Профилактика развития циркуляторных осложнений при операции на позвоночнике осуществляется за счет рациональной инфузионной и трансфузионой терапии. Оценивая потерю жидкости во время операции, помимо измерения фактической кровопотери и количества выделенной мочи, учитывается ее потеря за счет ИВЛ и испарения из обширной операционной раны. Операционная кровопотеря измеряется в процентах от предполагаемого объема крови, который вычисляется из расчета 75 мл/кг массы тела [Короленко О.А., 1994]. Для уменьшения кровопотери применяется искусственная гемодилюция, которая осуществляется введением растворов кровезаменителей из расчета 25 мл/кг массы тела или 25—30% от должного ОЦК.
Если кровопотеря превышает 20% ОЦК, то производится частичное замещение ее плазмой и эритроцит-ной массой или свежезаготовленной донорской кровью. При переливании крови предпочтение отдают той, которая была получена в результате аутозабора (за 7—10 дней до операции). При этом учитывают, что сразу после операции гиповолемия носит гипоплазматический характер и дефицит объема циркулирующих эритроцитов выявляется через сутки после операции. Поэтому переливание крови, если это потребуется, может быть проведено на следующий день после операции.
Помимо аутогемотрансфузий возможны и традиционные способы возмещения кровопотери: трансфузия донорской крови и эритроцитной массы в объеме 60—80% кровопотери. Степень гемодилюции и достаточность замещения нужно контролировать по серийным определениям гематокритного числа и содержания гемоглобина. Фактически она составляет у лиц в возрасте от 15 до 24 лет в среднем 750 мл. Если одновременно с коррекцией сколиоза выполняется резекция реберного горба, то кровопотеря увеличивается в среднем на 300 мл. Совокупные дренажные потери в последующие 3 сут после операции могут составлять от 200 до 700 мл. Общий объем вводимых растворов приблизительно в три раза превышает операционную кровопотерю.
Положение больного — на животе. Руки разведены, под живот под-кладывают резиновый круг для профилактики сдавления нижней полой вены. На ортопедическом столе осуществляют вытяжение по оси позвоночника за ноги с упором в подмышечные впадины. При верхнегрудной дуге вытяжение можно осуществлять за затылочные бугры или за теменные и затылочные бугры клеммами. Если перед операцией выполнялась мобилизация позвоночника путем Hallo-тракции за голову и таз или за голову в облегченном корсете, то во время операции вытяжение можно осуществлять за кольцо наложенного аппарата.
Разрез производят в проекции остистых отростков и на один сегмент выше нейтрального позвонка. Поднадкостнично острым распатором отделяют паравертебральные мышцы до концов поперечных отростков. Для облегчения препаровки и гемостаза применяют тугую тампонаду слегка увлажненными перекисью водорода салфетками. С помощью специального устройства под суставной отросток нейтрального позвонка заводят верхний крюк. Чаще всего это суставной отросток III или IV            грудного позвонка. Нижний крюк устанавливают на дужку III или IV поясничного позвонка, при этом во время установки часто приходится желобоватым долотом резецировать часть дужки выше расположенного позвонка. Установка крюков дистрактора на задние элементы позвонков выше III грудного и на дужку V            поясничного нежелательна из-за недостаточной их механической прочности.
Часто приходится применять упор дистрактора в боковую массу крестца, для чего применяют специальный крюк. Если одним дистрактором проводится коррекция сразу двух дуг искривления, то стержень устанавливают перекрестно. Для этого в месте перекреста кусачками Листона скусывают два остистых отростка. Подбирают необходимый по длине стержень дистрактора с запасом длины нарезной части не менее 3 см. Если имеется выраженный кифоз, то стержень деформируют с учетом его величины специальным инструментом. Так мы поступаем и при избыточном лордозе. Если применяют два дистрактора, то аналогичные манипуляции повторяют. Затем резецируют 4—6 ребер на вершине горба, для чего производят отслойку кожи с подкожной клетчаткой и фасцией, а мышцы разводят преимущественно тупо. Поднадкостнично резецируют 4—5 см каждого ребра до вершины поперечного отростка, одновременно удаляют поперечные отростки. Резецированные ребра измельчают и используют в качестве пластического материала. Тщательно зашивают рану с восстановлением соотношения слоев, так чтобы не оставалось полостей.
Следующий этап — подготовка костного ложа. Острым долотом снимают стружку от вершины остистого отростка до конца поперечного, желобоватым долотом разрушают суставные отростки с двух сторон. С помощью тупого однозубого крюка или по специальному проводнику заводят проволоку за дуги трех-пяти позвонков для сегментарной фиксации позвоночника к стержню. Следует оговориться, что при подготовке ложа для трансплантатов лучше не повреждать долотом дужки тех позвонков, за которые планируется осуществлять поперечную тракцию. Для проволочных петель применяют мягкую титановую проволоку от 1,5 до 2 мм, складывая ее вдвое.
Удерживая верхний крюк специальным захватом, в него заводят стержень, а потом совмещают с нижним крюком. Осуществляют напряжение конструкции до того момента, когда прекратится вращение стержня в крюках, что можно проверить сек-вестральными щипцами. Закручивают концы проволочных петель. Если после этого конструкция расслабилась, то передвигают верхний крюк на одну проточку и заводят фиксирующую шпонку. Плотно укладывают костную щебенку в подготовленное ложе. Контроль за отсутствием неврологических расстройств проводят, используя тест на пробуждение. Проверяют гемостаз и послойно зашивают рану. На кожу и подкожную клетчатку в зависимости от общей протяженности разреза накладывают в три-четыре приема непрерывные космегические швы. На сутки устанавливают активный дренаж.
До 3 сут оставляют подключичный или периферийный катетер для введения растворов, улучшающих реологические свойства крови и восполнения кровопотери. Применяют внутривенные введения реополиглюкина  по  400  мл, трентала  5  г на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, рибоксина 5 г на 5—10% растворе глюкозы, с группой витаминов до 400 мл, 1 мл 0,3% раствора прозерина подкожно до 2 раз в сутки. Учитывая индивидуальные особенности больного и характер деформации позвоночника возможны отступления от описанной стандартной методики.
При сопутствующем осгеопорозе позвоночника, из-за высокого риска переломов опорных элементов и последующего смещения конструкции, ее установка является нецелесообразной. В то же время медикаментозное лечение остеопороза может продолжаться несколько лет, а возможности неоперативных методов стабилизации позвоночника ограниченны. В этих случаях хирургическая коррекция сколиоза у больных с сопутствующим остеопорозом возможна до восстановления нормальных показателей минеральной плотности кости, когда в ходе медикаментозного лечения имеется тенденция к ее приросту на 3—5% в год.