В результате клинического осмотра врач получает объективные данные, которые ложатся в основу правильного диагноза. Именно он дает базу для определения объема дополнительного обследования, определение тактики лечения или наблюдений.
Но, как уже указывалось, самая большая проблема — это правильный диагноз, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между сколиозом и нарушением осанки.
Уже достаточно четко устоялась следующая точка зрения. При нарушениях осанки, даже при наличии достаточно выраженной асимметрии тела ребенка, она полностью исчезает при активной самостоятельной коррекция осанки и при активном разгибании спины в положении лежа на животе.
Достоверным клиническим симптомом начальной степени сколиоза является устойчивая, не исчезающая асимметричность паравертебральных мышечных валиков. Она усиливается при функциональных пробах для позвоночного столба (тест Адамса) и не исчезает полностью при активной коррекции, сохраняется и в положении лежа.
Нет оснований подвергать сомнению уже многократно описанный механизм образования асимметричного (одностороннего) увеличения валика паравертебральных мышц — это результат ротации позвонков в горизонтальной плоскости. Устойчивость же проявления этого симптома указывает на устойчивость ротационного смещения позвонков, что дает основания расценивать ротацию как патологическую.
Я.Л.Цивьян считал, что патологическая ротация позвонков — первый ощутимый и значимый симптом сколиоза. Существуют много методик для ее объективного клинического измерения, однако до настоящего времени для начальной степени патологической ротации лучшего инструмента, чем глаза и руки врача, не найдено.
В Новосибирском НИИТО разработана оптическая система (оптико-электронная топография) которая позволяет быстро и эффективно диагностировать самые ранние проявления трехплоскостной деформации позвоночного столба, в том числе и патологической ротации. Эта система с компьютерным обеспечением позволяет даже реконструировать топографическую модель спины.
Между тем сколиоз полон парадоксов. Рассматривая усиленный, или увеличенный, асимметричный пара-вертебральный мышечный валик как следствие патологической ротации, позвонков можно задать вопрос, а не является ли он сам проявлением причины поворота позвонков? Тем более что в 60-х годах прошлого века в работах В.И.Бентелева (1982) утверждалось, что электроактивность мышц на выпуклой стороне больше, чем на вогнутой. Это обнаруживалось на самых ранних проявлениях сколиоза. Что же первично? Поворот позвонков или усиление электрической активности паравертебральных мышц?
Определенным доказательством первичности второго явления служит факт отсутствия усиления электроактивности мышц на выпуклой стадии при сколиозе с атипичной патологической ротацией позвонков.
Здесь надо сделать некоторое отступление. Считается классическим факт, что при сколиозе, даже самых начальных степеней, патологическая ротация позвонков идет так, что их тела смещаются в выпуклую сторону дуги искривления (convex side rotation).
Вместе с этим в 20-е годы XX в, V.Steindler (1928) упомянул о случаях. когда эта закономерность не наблюдалась. Это явление он назвал concave side rotation. Оно наблюдалось только при начальных степенях сколиоза. В дальнейшем ряд авторов упоминали о таком сколиозе, считая его то промежуточной формой, то дефектом диагностики.
Проведенное нами в 1976— 1980 гг. детальное исследование по этому вопросу показало, что такой вид трехплоскостной деформации встречается в 10—15% от всех ИС, а в более поздних работах [Коротаев Е.В., 2001] приводятся даже большие величины (24%). Это особый, самостоятельный вид сколиоза со специфичной для него клинико-рентгено-логичсской картиной и анатомо-функциональным состоянием позвоночного столба.
С обычным, типичным сколиозом их объединяет только искривление во фронтальной плоскости. В горизонтальной — та же патологическая ротация, но тела позвонков смещаются в сторону вогнутости сколио-тической дуги. В сагиттальной плоскости также наблюдаются изменения физиологических кривизн, но не по типу лордозирования, а наоборот,— кифозирования. Но самый главной особенностью этого вида сколиоза является iчепрогрессирующий характер его течения. Он наиболее часто начинается в период не активного роста (что характерно для типичного сколиоза), а в период его задержки (т. е. в 7—9 лет). В период активного роста ребенка этот сколиоз склонен к самокоррекции. Кроме того. он значительно чаще встречается у мальчиков, чаще левосторонний.
Полученные нами такие выводы нашли полное подтверждение в исследованиях Армстронга (США), который в 1982 г. опубликовал совершенно аналогичные данные.
Таким образом, уже при клиническом осмотре, получив представление о направлении фронтального искривления позвоночного столба, выраженности и устойчивости ротации позвонков, необходимо сопоставить направления фронтального искривления   и   поворота   позвонков.
Идиопатический сколиоз с атипичной патологической ротацией позвонков.
Это может стать существенным моментом в оценке данных инструментального обследования пациента.
Итак, клинический осмотр пациента, пришедшего, как правило, с жалобами на плохую осанку, позволяет получить достаточно полное представление о наличии и выраженности клинической симптоматики, и провести достаточно уверенную дифференциальную  диагностику  между сколиозом и функциональным нарушением осанки.
Проведение качественного и высококвалифицированного клинического осмотра детей было, есть и будет оставаться наиважнейшей задачей детских ортопедов. Именно клинический осмотр позволяет провести первичную дифференциальную диагностику типа сколиоза, сделать предположение об его этиологии, определить дальнейшие направления в инструментальных обследованиях.
Инструментальное обследование детей со сколиозом.  Безусловно, самым популярным инструментальным обследованием пациента со сколиозом является рентгенография позвоночного столба. Ее цель — уточнить и объективизировать клиническую симптоматику, выявленную при врачебном осмотре. Рентгенография позволяет получить и дополнительную информацию — вычислить величину фронтального искривления, протяженность сколиотической дуги, величину патологической ротации, распространенность и выраженность изменений анатомии позвонков. Рентгенофункциональная диагностика [Садофьева В.И., 1986] позволяет получить дополнительную информацию для дифференциальной диагностики вида сколиоза и даже дать оценку функциональному состоянию межпозвоночных дисков.
Полное рентгенологическое обследование пациента со сколиозом включает в себя четыре диагностические процедуры: две рентгенограммы стоя (переднезадняя и боковая), одна рентгенограмма в положении лежа (переднезадняя) и одна рентгенограмма в положении стоя с наклоном туловища в сторону выпуклости дуги искривления. Однако на каждом этапе наблюдения за пациентом число рентгенологических процедур должно отвечать принципу минимальной достаточности.
Краткая характеристика информации, которая может быть получена при анализе этих рентгенограмм:
— стоя, переднезадняя проекция — величина сколиотической дуги, величина патологической ротации позвонков, направление дуги искривления и поворота позвонков, наличие или отсутствие врожденных аномалий развития позвонков и их характер, локализация и протяженность дуг (или дуги), локализация их вершин и концов, локальный костный возраст;
— стоя, боковая проекция — ее делают в положении активной осанки, она позволяет дать оценку состоянию физиологических кривизн — грудного кифоза и поясничного лордоза: она служит также и для выявления анатомических изменений позвонков и межпозвоночных сочленений;
— лежа, переднезадняя проекция — величина дуги в состоянии разгрузки позвоночного столба, величина патологической ротации в этих же условиях; сопоставление полученных данных с данными рентгенографии в положении стоя позволяет определить ригидность (устойчивость) симптоматики, физиологическую подвижность;
— стоя с наклоном в сторону выпуклости — эта рентгенограмма служит основой для определения функционального состояния межпозвоночных дисков и позволяет определить физиологические резервы для коррекции.
Данные, полученные по всем рентгенограммам, сопоставляют. Однако в большинстве случаев, осуществляя принцип минимальной достаточности, можно сделать одну-две необходимые рентгенограммы. Следует подчеркнуть, что рентгенологическое обследование — это один из методов контроля и документирования развития сколиоза у конкретного пациента. Показания к нему определяет врач после клинического осмотра.
Методики оценки диагностируемых по рентгенограммам показателен деформации позвоночного столба. Термины   и   определения.
Вершинный позвонок — позвонок, у которого величина патологической ротации максимальная.
Нейтральный (иногда используется термин «концевой») позвонок — позвонок, у которого патологическая ротация вообще отсутствует или наименьшая.
Для вычисления величины фронтального искривления позвоночного столба предложено несколько методов. Наиболее популярные— это метод Кобба — Лштмшш (1948). когда на рентгенограмме восстанавливаются перпендикуляры   к   проекциям   оснований   тел нейтральных позвонков. Угол пересечения восстановленных перпендикуляров ¦— искомая величина.
Метод Фергюссона, когда прямыми линиями соединяются геометрические центры рентгенологических проекций тел позвонков — нейтральных и вершинного. Угол пересечения этих линий — искомая величина.
Метод Абольмасовой более трудоемок, однако он позволяет определить вклад в величину душ таких факторов, как клииовидиость тел позвонков, клиновидность межпозвоночных дисков.
Нет необходимости отдавать предпочтение или подвергать критике какой-либо из методов. Их необходимо использовать в зависимости от стоящих задач. Каждый из них имеет свои плюсы и минусы. Общий минус для всех методик без исключения — это измерение величины трехмерной деформации по рентгенологической проекции на одной плоскости.
 Определение величины патологической ротации. Объект исследования тот же — рентгенограмма в передне-задней проекции. Самым простым является определение положения проекции остистого отростка на фоне проекции тела позвонка. С некоторой детализацией это лежит в основе методик Фищенко, Груца, Мета, Стагнара.
Различия между ними, собственно говоря, только в том, что допускаются условное деление '/г проекции тела позвонка на 3 или 4 части, с констатацией легкой, средней или выраженной патологической ротации или перевод этих оценок в градусы.
Более точной, но достаточно трудоемкой является методика геометрического расчета по величине проекций оснований корней позвонковых дуг [Садофьева В.И., 1986]. Взяв эти же ориентиры C.Nash и J.Moe (1969) предложили свою, более простую методику. В ее основе — положение проекции корня дужки вершинного позвонка на выпуклой стороне относительно разделенной на три части половины проекции тела этого же позвонка. Различают пять степеней — от 0 (нет ротации) до IV степени, когда проекция корня дужки находится на противоположной половине проекции тела позвонка.
Практична и удобна методика R.Perdriolle — торсиометр, предложенный автором, позволяет быстро и с достаточной точностью определить величину патологической ротации в градусах.
Безусловно, что каждая из этих методик имеет свои плюсы и минусы. Поэтому отдать предпочтение какой-то одной из них не представляется возможным. Но в практической работе, наверное, целесообразно использовать простейшие методы — по положению проекции остистого отростка на фоне ротированного тела позвонка или с помощью торсиометра.
Определение величин физиологических кривизн — грудного кифоза и поясничного лордоза. В 1955 г. J.James предложил достаточно простую методику, которая близка в своей идее к методике J.Cobb (1948). Этот показатель еще в меньшей степени, чем предыдущий востребован в клинической и рентгенологической практике. Хотя на примере ИС с атипичной патологической ротацией позвонков он, оказывается, имеет достаточно большое значение. Возможно, что основной причиной невнимания к ним (величинам физиологических кифоза и лордоза) является традиционно повышенное внимание к величине фронтального искривления.
Дополнительные измерения по рентгенограммам — показателей физиологической подвижности, эластичности межпозвоночных дисков, физиологических резервов коррекции и т. д., также дают основания для более объективной оценки анатомо-функционального состояния позвоночного столба, как на этапах лечения, так и при изучении его результатов.
Как уже было отмечено выше, рентгенографическая диагностика у пациентов со сколиозом на сегодняшний день является ведущей в документировании данного заболевания. Вместе с этим она дает и определенную информацию о самой грозной характеристике заболевания — его прогрессировании, с которой связаны краеугольные вопросы теории и практики вертебрологии: «Что будет?» и «Что делать?».
Поэтому в практике детской ортопедии в отношении сколиоза важнейшей задачей является прогнозирование его развития. Часть прогностических признаков можно получить на этапах сбора анамнестических данных и при клинико-рентгенологическом обследовании. К ним могут быть отнесены неблагоприятная наследственность, ранее начало, высокое расположение дуги, отчетливо регистрируемое ухудшение при длительном наблюдении, к неблагоприятным признакам следует отнести резкое лордозирование позвоночного столба.
Огромный опыт И.А.Мовшовича (1969) в разработке вопросов теории и практики сколиоза позволил разработать положение, согласно которому прогрессирование сколиоза зависит от наличия трех факторов:
1) первично патологический фактор, нарушающий нормальный рост позвоночника (к ним автор относит диспластические изменения в дисках, позвонках, спинного мозга): этот фактор может быть врожденным и приобретенным;
2) фактор, создающий условия для проявления первого фактора на целом сегменте позвоночника (среди них автор называет первыми обменно-гормональные причины);
3) статико-динамическое нарушение — третий фактор, приобретающий особое значение при развитии тяжелых деформаций, так как сам по себе он приводит лишь к нарушению осанки.
Сочетание этих факторов и лежит в основе прогрессирования. Трудно не согласиться с таким методологическим подходом, тем более что он позволят при других видах сколиоза отчетливо видеть самостоятельно каждый из факторов. Например, врожденная клиновидность позвонков — это и есть первый фактор. Второй фактор отчетливо видно при системных нарушениях скелета, сочетающихся со сколиозом (болезнь Мар-фана). Очевиден и третий фактор — вес верхней части туловища и головы, который неблагоприятным образом еще больше увеличивает деформацию деформированного позвоночного столба. Иллюстрацией этому является результат сравнения величин фронтальной дуги, полученных при рентгенографии в положении стоя и лежа.