Ситуации, когда приходится выполнять усечение конечностей вследствие развившегося после ККО гнойного остеоартрита крупных суставов, довольно редки. Необходимость этого обусловлена тяжестью состояния больного, когда речь идет о спасении жизни, а не о сохранении конечности. В этих случаях мы применяем разработанную в нашей клинике атипичную экзартикуляцию в тазобедренном суставе.
Техника операции. Окаймляющим разрезом между прямой мышцей бедра и наружной широкой мышцей бедра до нижней трети бедра с переходом на заднюю поверхность выкраивают массивный кожно-подкожно-мышечный лоскут. Питание лоскута осуществляется за счет сохраненной поверхностной бедренной артерии. Затем производят экзартикуляцию в тазобедренном суставе, а выкроенный лоскут замещает дефект тазовых костей и создает массивный запас мягких тканей в ягодичной области.
При вялотекущем остеоартрите тазобедренного сустава показаны резекция проксимальной части бедренной кости с иссечением язвы-бурсы и пластика дефекта кожномы щечным лоскутом из наружной широкой мышцы бедра.
Независимо от вида выполненной пластики крайне важно выдержать сроки постельного режима — не менее 21 дня от момента операции с полным исключением давления на лоскут. Обязательным условием является адекватное дренирование послеоперационной раны. Для улучшения микроциркуляции в лоскутах назначают реологически активные препараты. Успех оперативного лечения напрямую зависит от коррекции нарушенного гомеостаза. Более чем у 50% подобных больных отмечаются анемия, интоксикация, дис-протеинемия, амилоидоз почек. Интенсивную терапию проводят в до-и послеоперационном периоде, она включает в себя гемотрансфузии, инфузии плазмозамещающих препаратов и кристаллоидов. Обязательно проведение курса антибиотикотера-пии и профилактика уроинфекции.
В целом, лечение такого тяжелого контингента больных крайне трудоемко и сложно. Однако приведенные выше эффективные методики пластического замещения дефектов позволяют более оптимистично взглянуть на дальнейшие перспективы и проблемы лечения ККО костей таза нейротрофического происхождения.
 Натечные абсцессы и гнойные затеки в области таза. Появление их всегда свидетельствует о запущенности патологического процесса и болезни в целом. Натечные абсцессы (натечники), характерные для туберкулезного спондилита и в меньшей степени для туберкулеза костей и суставов конечностей (преимущественно нижних), возникают после прорыва первичных очагов за пределы костей (первичный остит) и суставов (вторичный артрит) в окружающие ткани. Количество содержимого натечника при туберкулезе может варьировать и достигать даже 2 л. Такой гноеобразующий или, вернее, белоквыделяю-щий. очаг может существовать долго. его активность связана с плотностью пиогенной мембраны и прочностью соединительнотканной капсулы, которая. приобретая рубцовый характер, утолщается и нередко сопровождается отложением известковых солей на границе живой ткани и мертвого содержимого. Обызвествленные оболочки становятся рентгенконтрастными, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение при гнойных затеках, как длительно они ни существовали бы. Натечники и гнойные затеки «продвигаются» обычно под действием силы тяжести — вниз, однако при возникновении значительного давления внутри «мешка» жидкое содержимое может выдавливаться в любом направлении, где только есть слабое сопротивление тканей.
Распространение натечных абсцессов и гнойных затеков связано с их топографоанатомическим положением. При туберкулезе поясничного отдела позвоночника «холодный» гной может спускаться внутри апо-невротического влагалища большой поясничной мышцы (псоас-абсцесс) далеко на бедро. Подобное продвижение гноя может происходить вблизи тазобедренного и даже коленного сустава   из-за   обилия   прикрепляющихся здесь мышц и обширности фасциальных пространств. Обратные (рекуррентные) натечники, распространяющиеся в восходящем направлении, наблюдаются на шее, при поражении коленного сустава и нижней половины бедренной кости, располагаются под четырехглавой мышцей. Эти натечники и затеки связаны также с постельным содержанием тяжелобольных, при котором гной, распространяясь под действием силы тяжести, может продвигаться в краниальном направлении. Если при костно-суставном туберкулезе появление свищей является тяжелым осложнением, свидетельствующим о присоединении вторичной гнойной инфекции, то при «вульгарном» остеомиелите их появление является «благом», так как свидетельствует о спонтанном дренировании гнойного очага. При его достаточности и отсутствии всасывания токсинов больной может спокойно прожить всю жизнь, как это было раньше, когда считалось, что хронический остеомиелит является неизлечимой болезнью. В области таза и тазобедренного сустава вследствие глубокого расположения гнойных очагов и извитой структуры свищей естественное дренирование может быть неполным, что вызывает задержки выделения гноя и обострения остеомиелита (вторичный острый остеомиелит) таза и костей тазобедренного сустава, чаще всего осложняющиеся поражением почек и других паренхиматозных органов амилоидозом (чаще чем 1:300). Клинически задержка гноя выявляется при снятии повязки, когда из свищей «тихо» вытекает гной (значительная задержка), или при надавливании вокруг свища, или при циркулярном сдавлении (глубокая задержка).
При глубоком расположении затеков, окруженных костными структурами, этих клинических признаков может и не быть и тогда на помощь приходят современные средства топической диагностики, позволяющие определить величину, уровень и глубину затеков. КТ помогает ориентироваться в костях таза, МРТ — в изменении плотности мягких тканей и расположении натечников. При наличии свищей неоценимую услугу хирургам оказывает фистулография, иногда выявляющая сложные свищевые лабиринты и большие гнойные полости в мягких тканях в глубине таза. Поискам закрытых глубоких гнойных очагов способствуют также тепловидение, сцинтиграфия, компьютерная сонография. Хирурги с давних времен стремились выявить пути распространения гнойных затеков в области позвоночника и таза. А.В.Старков (1912) для изучения фасций и клетчатки малого таза, а также «слабых» мест этой области через трепанационное отверстие в крестцовой кости вводил под давлением окрашенный желатин. Он распространялся в ретроректальной клетчатке, направляясь по передней поверхности крестца вверх и достигал места бифуркации аорты. Иногда он поднимался до нижнего полюса почки или до IV поясничного позвонка. При количестве желатина не более 600 мл он распространялся вперед по пристеночной клетчатке и останавливался у задней поверхности предпузырной пластинки фасции, иногда ее прорывал и в небольшом количестве попадал в предпузырное пространство. Такое распространение желатина автор назвал передним затеком. Боковой затек возникал, если желатин переливался через пограничную линию в подвздошную ямку. Автор видит его в трех вариантах. Переднебоковой затек — если желатин переливался через переднюю часть пограничной линии и покрывал часть поясничной мышцы, ближайшей к паховой связке, достигая верхней передней подвздошной ости и распространяясь по подвздошному гребню. Нередко при этом желатин проникал в паховый канал и через него в мошонку или в толщу брюшной стенки. Более редкий заднебоковой затек возникал, когда желатин переливался от заднего отдела пограничной линии в желобке между медиальным краем поясничной мышцы и позвоночником в область крестцово-подвздошного сочленения. При распространении желатина через среднюю часть пограничной линии возникал средний боковой затек, покрывавший среднюю поверхность подвздошно-поясничной мышцы и подвздошные сосуды. Из среднего и заднего затеков желатин в редких опытах достигал слепой кишки.
Наиболее часто возникали нижние затеки, являвшиеся результатом фильтрации жидкости через фасции, покрывавшие m. levator ani и эту мышцу. Здесь могут возникать вторично ретромускулярные предпузырные флегмоны, на которые нередко «указывают» симптомы раздражения брюшины и сочувственного воспаления со стороны органов малого таза.
Гнойные затеки в зависимости от «проникающей» активности гноя могут распространяться по сравнению с туберкулезными натечниками во много раз быстрее и в любом направлении, чаще всего под действием силы тяжести и преимущественно вокруг очага остеомиелита. Поэтому следует рассматривать 3 группы гнойных затеков:
1)вокруг заднего полукольца таза (часто);
2)вокруг переднего полукольца таза (реже);
3)вокруг тазобедренного сустава (часто).
Далекая миграция гнойных затеков встречается значительно реже, чем туберкулезных натечников. так как «по дороге» в результате острого воспаления они успевают вскрыться наружу, оставляя «остывающий» свищ.