Механизм травмы. Компрессионные переломы тел позвонков у детей по основному механизму травмы — сгибательпые. Самые частые обстоятельства, приводящие к данному виду переломов,— падение с высоты на спину (58,8%). При этом происходит резкое рефлекторное сгибание туловища и сдавление по вертикальной оси вентральных отделов тел позвонков. При этом механизме травмы повреждаются средние грудные позвонки. Степень компрессии зависит от величины приложенной силы, скорости ее воздействия, особенностей защитной реакции пострадавшего в момент травмы и от исходной физиологической состоятельности (полноценности) губчатой костной ткани тела позвонка.
Нагрузка по оси позвоночника со сгибанием или чисто избыточное сгибание приводит к сжатию передних частей тел позвонков, находящихся в зоне приложения усилий. При воздействии силы, которая превышает запас прочности костной ткани на сжатие, происходит сминание губчатого вещества в самых нагружаемых частях (при флексионной травме — передних), нарушается ячеистое стороение, ломаются костные балки (вертикально и горизонтально ориентированные).
Только в 20,5% случаев это происходит при падении с большой высоты (более 2 м), а в остальных — при неожиданном падении с высоты собственного роста (при ходьбе, беге, катании на лыжах, поскальзывании в бассейне, на улице, паркетном полу, при кувырках). Сминанию передних частей тел позвонков способствует, кроме приложенного сгибательного повреждающего фактора, и физиологическая несостоятельность костной ткани (отставание костного возраста, наличие дисплазии, дистрофических процессов, ювенильного остеопороза). При этом архитектоника кости несовершенна, недостаточно количество горизонтальных костных балок, которые имеют большее удельное сопротивление на сжатие.
Компактная костная ткань дуг и задней части тела имеет большую прочность и всегда выдерживает большие нагрузки на сжатие, чем передние части.
При воздействии больших сил сминается на всем протяжении все тело позвонка, находящегося в зоне повреждения, но, как правило, передние части сминаются больше при флексионной травме.
При разгибательном механизме воздействия повреждающей силы задние структуры позвонков выдерживают нагрузку, а ответное рефлекторное защитное сгибание («группировка») приводит к компрессии передних частей тел.
Второй по частоте механизм травмы (22,8%) — резкое сгибание с вращением туловища — при падении на ягодицы (при катании на коньках, занятиях на спортивных снарядах, при потере равновесия на эскалаторе, при неожиданном напрыгивании сверстников на плечи во время игр). При этом наблюдается сдавление передних частей тел позвонков, иногда с отрывом их краниовентральных краевых фрагментов. В этих обстоятельствах чаще повреждаются нижние грудные и поясничные позвонки.
Следующий механизм, приводящий к повреждению элементов позвоночного столба,— резкое разгибание туловища (10,5%). Оно наблюдается при нырянии, ДТП, прямом ударе в спину. В этих и подобных случаях голова откидывается назад, а туловище продолжает по инерции движение вперед. Страдают, как правило, шейный и верхнегрудной отделы позвоночника.
Насильственное резкое (в виде короткого удара) сдавление всех колонн позвонков по их продольной оси (7,9%) наблюдается при прыжках на санках с трамплина, падении с различной высоты с приземлением на выпрямленные ноги, при резкой нагрузке на плечевой пояс во время занятий спортом. В данных обстоятельствах повреждаются, как правило, поясничные и нижние грудные позвонки. При чрезмерном сжатии уплотняется губчатое вещество и верхняя часть позвонка сползает кпереди в виде «носика». У подростков при этом механизме травмы часто отмечаются вертикальные и взрывные переломы тел поясничных позвонков, но без нарушения стабильности соответствующего отдела позвоночного столба (см. рис. 90).
Частота стабильных компрессионных переломов тел позвонков по локализации (по нашим данным): шейный отдел—1,6%, верхнегрудной — 5,8%, среднегрудной — 61,7%, нижнегрудной — 21,5%, поясничный — 9,6%. Чаще повреждаются тела с IV по VII грудных позвонков.
Классификация компрессионных стабильных переломов тел позвонков. В настоящее время нет общепринятой классификации компрессионных переломов тел позвонков, которая бы
позволила практикующему врачу определить оптимальную тактику реабилитационных мероприятий и прогнозировать исход индивидуально для каждого пострадавшего ребенка,
учитывая характер повреждения, степень компрессии и физиологические особенности. Мы рекомендуем использовать классификацию Я.Л.Цивьяна, позволяющую определить тактику и объем лечебных мероприятий. При постановке диагноза необходимо уточнить уровень повреждения позвоночного столба, оценить степень и характер компрессионного повреждения тела и сочетание его с повреждением диска, травмой нервных корешков или спинного мозга. Степень компрессии тела позвонка не всегда предопределяет повреждение смежных дисков и соответствует ему.
Есть все основания разделить стабильные компрессионные переломы на неосложненные и осложненные. Главное различие между ними — наличие неврологической симптоматики.
По степени компрессии выделяют три варианта: компрессионные переломы легкой степени (вентральная клиновидность менее 15%), средней степени (16—30%) и тяжелой (более 30%). При средней и тяжелой степени компрессии повреждается не только вентральная, но и средняя часть тела позвонка. При этом компрессия тела позвонка сочетается с переломами замыкательных пластинок. Повреждения верхней и нижней замыкательных пластинок являются основой для формирования внутрителовых грыж дисков. Нарушаются демпферная и двигательная функция сегмента, обменные процессы в диске, снижается высота межпозвоночного пространства, изменяются размеры межпозвоночных отверстий, что ведет к травматизации корешков спинномозговых нервов. В дальнейшем это способствует развитию раннего хондроза диска. К этому следует добавить и тот факт, что при данных степенях повреждения тел позвонков имеют место перифокальная гематома и отек мягких тканей, приводящие к реактивному раздражению оболочек спинного мозга с соответствующей неврологической симптоматикой.
Особый вид травмы тела позвонка представляет собой сочетание компрессии тела позвонка с отрывом и смещением краниовентрального или каудовентрального фрагмента кости, которое пока не нашло своего места в опубликованных классификациях. Оно в полной мере может быть отнесено к стабильным переломам, однако нуждается в определенной индивидуализации лечения и в плане прогноза более тревожное. По нашему опыту, восстановление высоты сдавления тела позвонка в таких случаях практически не происходит. При данном виде перелома через l'/г—2 года восстанавливается структура костной ткани тела позвонка, а форма его остается с отчетливой посттравматической клиновидностью.
Кроме этого, основываясь на нашем практическом опыте работы с пациентами данной категории, следует учитывать следующие факты: компрессионный перелом только одного изолированного позвонка, компрессионный перелом двух и более смежных позвонков, компрессионный перелом позвонков различной локализации. Эти факты влияют как на длительность лечения, так и на объем ортезного обеспечения.
