Операции на содержимом позвоночного канала (ламинэктомия или реламинэктомия с иссечением постла-минэктомических рубцов, менинго-миелорадикулолиз с восстановлением проходимости ликворосодержащих путей, эвакуация и иссечение кист спинного мозга и аутопластика рубцово-измененной ТМО) выполняются, по нашим данным, у 24% больных с травмой спинного мозга, и все они завершались внутренним металлоос-теосинтезом позвоночника.
Как показал опыт лечения больных с ПСМТ, если на момент поступления пострадавшего отсутствовали данные, указывающие на органические изменения спинного мозга, конского хвоста и его корешков, именно декомпрессивно-репозиционно-стабилизирующий эффект вентрального вмешательства независимо от уровня перелома в подавляющем большинстве наблюдений определял благоприятный исход. При получении неврологического регресса и надежной стабилизации оперированного отдела позвоночника хирургическое лечение заканчивалось. При недостаточной передней стабилизации прибегали к дополнительному остеосинтезу оперированного отдела. Обычно потребность в нем возникала при осложненных нестабильных переломах с вовлечением двух и более ПДС, когда при основном вмешательстве производилась декомпрессия дурального мешка путем тотального удаления тела одного или двух позвонков.
При последствиях ПСМТ давностью год и более, сопровождающихся грубой деформацией поврежденного отдела и неврологической симптоматикой, рекомендуется многоэтапное (двух- и трехэтапное) оперативное лечение. При мобильности поврежденного отдела сначала осуществляют транспедикулярный остеосинтез позвоночника устройством с внешними опорами и закрытую декомпрессию дурального мешка с коррекцией деформации позвоночника. Физиологически дозволенной степенью устранения деформации позвоночника закрытым путем этим устройством с введением транспедикулярных редукционных стержней в поврежденный позвонок и смежные с ним является минимальное нарастание неврологических расстройств в конце репозиции. Это служит основанием для второго этапа — закрытой или открытой декомпрессии дурального мешка и переднего спондилодеза, что позволяет ликвидировать остаточную деформацию. На заключительном этапе устройство с внешними опорами удаляют и производят погружной транспедикулярный остеосинтез оперированного отдела. Все вмешательства по времени занимают около 1 мес.
Наиболее сложно лечение тех пациентов, у которых уже при поступлении, наряду с компрессией спинного мозга и его образований, имеется повреждение нервной ткани (исключая полный анатомический перерыв), нуждающееся в большинстве случаев в ревизии содержимого позвоночного канала. Решение об этом вмешательстве принимают с учетом динамики неврологического статуса и состояния жизненных функций. Ревизия рекомендуется вторым этапом при устраненном вертебромедуллярном конфликте, если при достигнутой стабильности оперированного отдела регресс был неполным или вообще отсутствовал. Ее осуществление возможно и в ходе первой операции вслед за декомпрессией. Здесь уместно еще раз подчеркнуть, что при сочетании сдавления спинного мозга с нарушением его целости ревизии всегда должно предшествовать устранение фактора, сдавливающего нервную ткань.
На основании опыта передней декомпрессии дурального мешка у значительного числа больных с травмой спинного мозга, мы пришли к выводу об ограниченных возможностях ревизии спинного мозга под контролем зрения из вентрального доступа после устранения переднего вертебромедуллярного конфликта из-за большой глубины операционного поля, малой площади ревизуемого участка мозговой ткани, кровоточивости обработанных тел позвонков и трудности использования микрохирургической техники. «Обойти» эти сложности можно лишь увеличением объема резекции или тотальным удалением тел позвонков, смежных с областью травмы. Превышение же объема операции на вентральном отделе при уже достигнутой требуемой декомпрессии содержимого позвоночного канала ради осуществления ограниченного по эффективности менннгомиелорадикулолиза, на наш взгляд, вряд ли обоснованно и нецелесообразно.
Одновременное выполнение передней декомпрессии спинного мозга и его ревизии из заднебоковых доступов технически сложно из-за постоянного контакта с дуральным мешком и спинномозговыми корешками, «лавируя» между которыми приходится удалять заднюю часть тела поврежденного позвонка. При этом доступе практически нельзя пользоваться внутренними реклина-торами и не представляется возможным осуществление полноценного переднего спондилодеза с заполнением межтелового дефекта костными трансплантатами или имплантатом, обеспечивающим опороспособность позвоночника и хорошее блокирование позвонков. Устранить этот недостаток позволяют транспедикулярные системы в сочетании с репозиционным устройством.
Реконструктивно-стабилизирую щие вмешательства показаны и при тяжелой ПСМТ, сопровождающейся полным анатомическим перерывом спинного мозга или конского хвоста, для обеспечения опороспособности позвоночника и повышения качества жизни пациентов.
Таким образом, при оперативном лечении больных с ПСМТ необходимо решать две задачи — нейрохирургическую и ортопедическую. Первая заключается в декомпрессии содержимого позвоночного канала и ревизии спинного мозга и его образований, вторая — в восстановлении правильной биомеханической оси позвоночника, формировании просвета позвоночного канала, возмещении посттравматического и послеоперационного дефектов вентрального отдела и обеспечении фиксации оперированного отдела в достигнутом положении на весь период формирования опорного межтелового блока. Обе они теснейшим образом связаны между собой и решаются на этапах хирургического лечения практически одновременно.
Изложенное по тактике хирургического лечения больных как с неосложненными переломами позвоночника, так и с ПСМТ в разные сроки после повреждения наглядно иллюстрируется табл. 5 и 6, где представлен алгоритм хирургического лечения больных данной категории с учетом имеющихся нарушений. В таблицах не уточняются способы вентральной репозиции и стабилизации позвоночника, так как они нуждаются в отдельном рассмотрении и оценке.
Систематизация алгоритма хирургического лечения при повреждениях позвоночника и спинного мозга привела к тому, что у пациентов с ПСМТ в промежуточном и позднем периодах пришлось выделить формы повреждения позвоночника с сохраненной мобильностью или с уже развившейся ригидной деформацией поврежденного отдела. Данное обстоятельство обязывает, как следует из табл. 7, к выполнению в определенных случаях двух или трех вмешательств различной сложности на переднем и заднем отделах позвоночника в разной последовательности. В клинических условиях именно при лечении сложных больных с тяжелыми последствиями травм позвоночника и спинного мозга наиболее наглядно и убедительно выявляется высокий потенциал устройств для репозиционно-стабилизнрующего транспедикулярного остеосинтеза в варианте внутреннего исполнения или с использованием внешних опор.
Представленный в таблицах алгоритм хирургического лечения больных с различными повреждениями позвоночника и спинного мозга позволил в первую очередь при ПСМТ в поздние сроки обращения исключить выполнение хирургической помощи в недостаточном объеме. Кроме того, у пациентов с тяжелыми последствиями ПСМТ появляется возможность применения различных вариантов двух- и трехэтапного лечения с учетом степени ригидности блока и его величины с одновременным учетом состояния спинного мозга и его образований.
Для эффективной репозиции и устойчивой фиксации оперированного отдела позвоночника при его повреждениях с использованием транспедикулярных устройств необходимо обосновывать варианты остеосинтеза с учетом недостаточно жесткой связи краниальных позвонков с винтами в системе «позвоночник — транспедикулярное устройство», степени мобильности поврежденного отдела, характера повреждения спинного мозга, его образований, костно-связочных структур, ранее выполненных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге, наличия остеопороза, сопутствующих заболеваний, избыточной массы тела пациента и других факторов, знание которых обязательно в определении алгоритма хирургического лечения каждого конкретного больного.
В данной главе необходимо остановиться на сроках фиксации позвоночника при его травме внутренним и внешним транспедикулярными устройствами.
